A. Situations cliniques, inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation, occasion d'un apprentissage








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Ségolène Gerbé de Thoré-d'Huart

Stage ambulatoire de niveau 2 de mai à novembre 2014

Chez le Dr JC Schwartz et le Dr M. Glikman

JOURNAL DE BORD

A. Situations cliniques, inédites de soin, de prévention, de dépistage et d'éducation, occasion d'un apprentissage

1. Sycosis

Le 12/05/14: Acquis

JH de 32ans se présentant pour une éruption papulo-pustuleuse du cou (mal rasé), associé à une adénopathie cervicale douloureuse infra-centimétrique. Je le rassure en lui disant que c'est probablement une virose, et il repart avec une ordonnance de Doliprane.

  • Supervision: il s'agit d'un SYCOSIS, qui est une infection bactérienne à Staphylocoque. Le traitement consiste en des mesures d'hygiène et un traitement local antiseptique.

  • Source: Pilly 2013, Item 87: Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques

2. Corticothérapie et angine

Le 05/06/14: acquis

Patiente de 32 ans, jeune cadre dynamique, consultant pour odynophagie intense depuis la veille sans fièvre, mais avec une légère AEG. A l'examen clinique, elle a une angine érythémato-pultacée droite importante, dont le TDR est positif. La patiente souhaiterait un traitement "rapide et efficace", car elle a une réunion très importante dans 48h. J'institue donc un traitement par Amoxicilline 6 jours, ainsi qu'une corticothérapie par Prednisone 40mg le matin pendant 3 jours.

  • Supervision avec mon praticien: pas d'indication à introduire de corticothérapie dans les infections ORL hautes de manière systématique, car les corticoïdes ne sont jamais anoduns.

  • Source: Revue Prescrire de juillet 2001: Tome 21n°219: Corticothérapie dans les infections aiguës de la sphère ORL

3. Hoquet chronique

Le 16/06/14 : acquis

Patient de 38 ans se présentant en consultation pour un hoquet durant depuis 72h. Trois jours avant, il avait beaucoup bu à une soirée (whisky et rhum), avait consommé un joint de cannabis et fumé des cigares. Ce patient est suivi pour un alcoolisme chronique. Au réveil le lendemain de la soirée, il a eu un épisode de vomissement, et depuis, il a un hoquet sans interruption. Pas d’effet du Gaviscon. Je suis bien embêtée, que faire pour aider ce patient ?

  • Le hoquet est dit chronique au delà de 48h. Même si la cause iatrogène semble être la plus probable pour ce patient, il convient d’écarter une pathologie plus grave. La cause la plus fréquente est oesophagienne, c’est pourquoi il convient de la rechercher en priorité (RGO ++). Je prescris donc un IPP et une FOGD ainsi qu’une manométrie et une pHmétrie oesophagiennes.

  • Source : Le hoquet rebelle, de J. Cabane, Médecine Interne à l’Hôpital Saint Antoine

4. Pityriasis versicolor

Le 16/07/14 : vu et acquis

Patiente de 17 ans se présentant pour des lésions cutanées planes, couleur chamois, ovales, bien limitées, non prurigineuses sur la partie supérieure du dos, évoluant depuis plusieurs mois. N’ayant aucune idée de ce que peuvent être ces lésions, j’appelle ma praticienne qui me dit que ce sont des lésions typiques de pityriasis versicolor. Quel en est le traitement ?

  • Le diagnostic est clinique le plus souvent. Le traitement se fait par antifongiques locaux, comme le kétoconazole 2% (Ketoderm monodose), il peut être répété une seconde fois une semaine après. Il peut aussi se traiter par voie orale, mais ce traitement est souvent réservé pour les pityriasis versicolor étendus ou récurrents.

  • Source : site www.therapeutique-dermatologique.org

5. Diagnostic de sinusite aiguë

Le 24/07/14 : acquis

JH de 34 ans se présentant pour une rhinite sale et une toux grasse et des crachats sales trainants depuis 1 semaine, sans fièvre. A l’examen clinique, l’auscultation pulmonaire est normale. Devant le tableau clinique rassurant, je présume que c’est une simple bronchite et renvois le patient avec du Doliprane. Mais en supervision, mon praticien me dit que cela pourrait correspondre à une sinusite aiguë.

  • Questions oubliées : anosmie ? agueusie ? douleur infra-orbitaire unilatérale ? caractère pulsatile ?

  • Une antibiothérapie est alors nécessaire, visant les germes les plus fréquents (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxelle Catarrhalis)

  • Sources : « Diagnostic positif et étiologique de la sinusite », Pr L. Laccourreye, janvier 2012, site antibioclic.com

6. Diagnostic biologique de coqueluche

Le 21/07/14 : acquis

Femme de 62ans se présentant pour une toux quinteuse évoluant depuis 3 semaines. L’interrogatoire et l’examen clinique m’orientent vers une probable coqueluche. A ce délai, la PCR est-elle toujours aussi fiable ?

  • PCR de Bordetella pertussis en 1ère intention dans les deux premières semaines de toux. En cas d’impossibilité, ou si la PCR est négative ou passée de 20 jours, la sérologie devient la méthode de choix à condition que la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus d’un an.

  • Source : site www.chu-rouen.fr, « Bordetella pertussis (la coqueluche) »

7. Questionnaire d’auto-évaluation de la BPCO

Le 12/09/14 : vu

Patient de 75 ans suivi par mon maître de stage pour BPCO. Il vient me rendre un questionnaire que ma praticienne lui avait prescrit et dont je n’avais jamais entendu parler : le questionnaire du St Georges Hospital. Après le débrief, je découvre donc l’intérêt de ce questionnaire.

  • Le questionnaire (disponible en ligne) a pour objectif d’évaluer sa qualité de vie. Cette auto-évaluation dite de « St Georges » (du nom de l’hôpital où il a été mis au point), est le seul traduit en français et validé. Il permet que le patient se rende compte de l’impact de la sur sa qualité de vie, de l’importance de son handicap et d’évaluer sa sévérité.

  • Source : site de la SPLF (société de pneumologie de langue française)

8. Traitement des verrues plantaires

Le 18/09/14 : acquis

Patient de 34 ans se présentant pour verrues plantaires. Ne sachant absolument pas comment le traiter, je l’adresse à un dermatologue…

  • Sans traitement, la moitié des verrues communes disparaissent souvent d’elles-mêmes. On estime qu’un traitement par azote liquide permet la guérison de verrues communes chez environ 50% des patients après 3 mois de traitement. L’efficacité de l’azote liquide paraît moindre sur les verrues plantaires.

  • Source : « Verrues communes et verrues plantaires : les traiter ? », Revue Prescrire, avril 2013

B. Prescriptions médicamenteuses nouvelles

1. ConcertaR

Le 15/05/14: Vu

JF de 21 ans consultant pour une angine virale (TDR nég). Je vois dans ses ATCD qu'elle est sous ConcertaR pour un TDAH (Trouble Déficit de l'Attention et Hyperactivité). Je ne connaissais pas ce traitement... Quels sont les objectifs du traitement? les règles de prescription?

-> Le Concerta LPR (méthylphénidate) est un psycho-stimulant, indiqué chez les enfants de 6ans ou plus présentant un TDAH (selon les critères DSM-4), et doit être introduit par un spécialiste. Il se prend en 1 prise/jour, le matin.

Une surveillance particulière doit être accordée à la TA et la FC (à chaque changement de posologie, puis tous les 6 mois), ainsi qu'à la taille, au poids et à l'appétit. En parallèle, l'évolution des troubles psychiatriques doit être évaluée (tics moteurs ou verbaux, agressivité, agitation, anxiété, dépression, psychose, irritabilité, manie...). Le traitement est généralement interrompu pendant ou après la puberté. Il est recommandé d'interrompre le traitement au moins 1 fois/an pour évaluer l'état de l'enfant (souvent vacances scolaires).

Les contre-indications de ce traitement sont nombreuses: glaucome, phéochromocytome, tout trouble cardio-vasculaire, hyperthyroïdie, ATCD de trouble bipolaire, traitement par IMAO, ATCD ou diagnostic de dépression, anorexie, ou tout trouble psychotique.

-> Sources: VIDAL 2014

2. VersatisR

Le 30/05/14: Acquis

Patiente de 71 ans venant en consultation pour des douleurs post-zostériennes, dues à un zona métamérique T5. Le Doliprane ne fait pas effet. Comme elle a une petite tendance dépressive, je lui prescris du LaroxylR à 8 gouttes/jour.

  • Supervision avec mon maître de stage: il existe des patchs de Lidocaïne spécifiques des douleurs post-zostériennes nommés VERSATIS, qui sont très efficaces. Ils se portent maximum 12h /jour, pour une durée de 2 à 4 semaines. Les effets indésirables sont très peu nombreux.

  • Source: Vidal 2014

3. Règles de prescription des préparations magistrales

Le 04/06/14 : Acquis

Femme de 60 ans consultant pour des lésions cutanées prurigineuses du périnée, évoluant depuis plusieurs semaines. Elle a déjà essayé beaucoup de crèmes, huiles et lotions achetées en pharmacie. A l’examen, la vulve est très inflammatoire, avec une part eczématiforme. Ma praticienne me conseille une préparation magistrale à faire en pharmacie à base d’un tube de 30g de DiprosoneR, un tube de 30g de NeribaseR et 1 tube de 30g d’EconazoneR. Juste après, la pharmacie m’appelle pour me dire qu’il manque les indications pour que la prescription soit remboursée par la Sécurité Sociale.

  • Il faut écrire sur les ordonnances : « Préparation à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » pour chaque prescription de préparation magistrale. NB : j’ai revu la patiente ensuite en consultation et le traitement a très bien marché !

  • Source : site www.ameli.fr

4. Introduction d’un IEC

Le 11/07/14 : acquis

Patiente de 61ans se présentant avec un relevé d’automesure tensionnelle dont la moyenne est supérieure à 140/90 mmHg. Je décide donc d’introduire un traitement anti-hypertenseur par IEC : le TriatecR à 5mg directement. Pendant le debriefing, ma praticienne me dit que j’ai indroduit l’IEC à une dose beaucoup trop élevée, et surtout, que j’ai fait l’erreur de ne pas prescrire un bilan biologique immédiat pour vérifier la fonction rénale… Je rappelle donc la patiente et rectifie le tir.

  • Toujours vérifier la fonction rénale après l’introduction d’un IEC et après chaque changement de posologie : risque d’insuffisance rénale aiguë en cas de sténose de l’artère rénale.

  • Source : « IEC et ARA II », de JM Fauvel, 2009, « Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion » sur le site www.besancon-cardio.org

C. Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés

1. Double prescription

Le 10/07/14 : vu

Patient de 45 ans consultant pour une virose. Il me demande de renouveler son traitement de l’asthme prescrit par son pneumologue : SingulairR, SymbicortR, NasonexR et InorialR, ce que je fais. Puis au moment de lui prescrire du paracétamol et du PivaloneR, le patient me demande de lui represcrire de la cétirizine, traitement qu’il prenait pour une rhinite allergique… Au moment du débrief avec mon maître de stage, nous regardons ensemble quelle est la molécule de l’InorialR… C’est un anti-histaminique (la bilastine) que j’ai prescris en même temps qu’un autre anti-hitaminique, la cétirizine…

  • Importance de connaître chaque molécule prescrite et de vérifier toutes les prescriptions avant de délivrer l’ordonnance au patient pour éviter toute iatrogénie !!

2. Effets indésirables du LaroxylR

Le 17/07/14 : vu

Patiente de 45 ans consultant pour des douleurs neuropathiques diffuses, particulièrement au niveau du périnée. Pensant à une possible névralgie du nerf pudendal, je lui prescris un traitement par LaroxylR 40mg/ml en gouttes. Je regarde la posologie dans le VIDAL, et prescris comme tel : 13 gouttes/jour pendant 1 semaine, puis 26 gouttes/jour pendant 1 semaine puis 40 gouttes/jour pendant 15 jours. Je la revois trois semaines plus tard, elle avait arrêté d’elle-même le traitement, étant donné le nombre d’effets indésirables (diarrhée, asthénie marquée, sueurs…).

  • La posologie du LaroxylR en traitement des douleurs neuropathiques est en pratique plus faible, car sinon assez mal toléré, à 4 ou 5 gouttes/jour, malgré ce que dit le Vidal. 1 goutte =1 mg

  • Sources : Vidal 2014, «Le médecin généraliste et la douleur » du Dr François Boureau, Lettre de l’institut UPSA de la Douleur de décembre 2001

3. Effets indésirables du CrestorR

Le 12/05/14 : vu

Patient de 55 ans se présentant pour asthénie, douleurs abdominales et nausées depuis plusieurs semaines. De multiples explorations ont déjà été effectuées : échographie et TDM abdominaux, recto-sigmoïdoscopie, bilan biologique élargie… En reprenant toute l’histoire, nous réalisons que ces symptômes ont débuté après l’introduction du CrestorR quelques semaines plus tôt par le cardiologue. Or dans les effets indésirables fréquents du CrestorR, nous retrouvons les douleurs abdominales et nausées, ainsi que l’asthénie comme « fréquentes ».

  • Donc arrêt du CrestorR en test thérapeutique

  • Toujours faire un point sur les médicaments introduits, sur leur tolérance, car la iatrogénie médicamenteuse est très fréquente.

D. Relation avec le patient et son entourage

1. Relation médecin-patient-famille

Le 19/05/14  et le 22/05/14 : vu

Patiente de 72ans consultant avec sa fille pour l’existence d’adénopathies cervicales gauches présentes depuis plusieurs mois. Elle pense que c’est une allergie à son appareil auditif, que du coup, elle ne porte plus. Elle a un suivi médical très irrégulier, et doit partir la semaine prochaine en vacances pour 3 mois au Portugal. A l’examen clinique, je retrouve des adénopathies dures, indolores, irrégulières, qui me semblent très suspectes, dont un ganglion de Troisier. Devant cet examen, je programme un bilan biologique, ainsi qu’un TDM thoraco-abdomino-pelvien en expliquant à la patiente que je ne pense pas que ça soit une allergie, et que je veux être sûre que ça ne soit pas une chose plus grave, en prononçant le mot de « cancer ». Je la revois 3 jours plus tard avec les résultats du scanner qui montrent des adénopathies mésentériques multiples, mais pas de masse organique. La fille de la patiente est encore là, et explose en me disant que je n’avais pas le droit de prononcer le mot de cancer à sa mère à la dernière consultation, que depuis elle (la fille) ne dort plus à cause de cela, etc…

  • Difficulté des consultations avec un tiers. J’ai probablement fait l’erreur de garder la fille en consultation dès le 1er jour, mais elle voulait absolument être là et cela ne gênait pas la mère… Où est la limite du secret médical quand le patient est d’accord ? De plus, en prononçant le mot « cancer » (sans l’affirmer, évidemment, disant juste qu’on veut l’éliminer), je m’adressais entièrement à ma patiente, qui me semblait peu responsable, je souhaitais la « secouer » un peu… Je n’avais pas pris en compte la sensibilité de sa fille.

  • Quant au fin mot de l’histoire, la patiente a en réalité un lymphome du manteau, et est en cours de chimiothérapie…

2. Violences conjugales

Le 15/09/14 : vu

En fin de matinée, femme de 35 ans se présentant en consultation demandant un certificat médical initial descriptif pour coups et blessures infligés par son mari. La patiente, en pleurs, me dit être battue depuis 6 ans par son mari, parfois devant son fils de 2 ans, qui est devenu violent lui aussi. Elle est très seule, sa famille est au Maroc. Hier, suite à une dispute pendant laquelle elle a reçu des coups, la patiente a alors décidé de réagir et de porter plainte.

  • Faire le certificat descriptif sans s’engager, ne pas mettre de durée d’ITT (c’est le rôle des urgences médico-judiciaires).

  • Informer la patiente des démarches à faire pour se protéger : l’orienter vers des associations type « Violence conjugale- femmes info-services », le numéro vert : 3919, s’ouvrir un compte à son nom, photocopier les papiers importants…

  • Source : http://stop-violences-femmes.gouv.fr

E. Procédures médico-administratives

1. Date de début arrêt de travail

Le 04/06/14: Acquis

JF de 28 ans n'ayant pas été travailler depuis la veille pour un état de stress post-traumatique. Elle n'a pas pu avoir de rendez-vous le jour même. Je suis embarrassée car je ne veux pas antidater un arrêt de travail...

Mais mon praticien me dit que je peux faire l'arrêt à partir de la veille, mais avec la date du jour comme date de prescription. D'ailleurs, lorsque l'on fait un arrêt de travail avec la carte professionnelle directement sur l'EspacePro d'améli.fr, on peut choisir la date de début de l'arrêt de travail.

  • Source: site www.ameli.fr

2. Rencontre avec le médecin de la Sécurité Sociale

Le 04/06/14: Vu

A la fin des consultations de la matinée, rencontre avec le médecin conseil de la Sécurité Sociale qui vient donne le rapport d'activité de mon maître de stage sur le début de l'année 2014. Je découvre la désagréable impression d'être "surveillé" sur beaucoup de points de sa pratique, et certaines incohérences ou difficultés (ex: pas aux normes des toutes dernières recommandations ou études, prescription d'HbA1c faite, mais patients peu compliants donc non compté dans les statistiques...). Je découvre la difficile place du médecin conseil qui a le "mauvais rôle", il est aussi médecin, mais vient pour des renseignements très administratifs.

Cependant, cette visite m'a appris certaines choses, notamment la création d'un nouveau statut, celui du "post-ALD", 5 ans après la prise en charge d'une ALD type cancer. Ce n'est plus la même procédure, on fait un courrier libre demandant la prise en charge en post-ALD et non une demande de 100%.

3. Programmation d’arrêt de travail

Le 17/07/14 : vu

Patient de 36 ans ayant une hernie discale se présentant en consultation pour la prescription d’un arrêt de travail en vue d’une infiltration de corticoïdes qui aurait lieu la semaine suivante. Je lui prescris donc sur le site améli-pro un arrêt de travail de 48h, débutant en milieu de semaine suivante (jour de l’infiltration).

  • Lors du debrief avec mon praticien le soir, il me dit que cet arrêt de travail n’est pas valide car on ne peut pas programmer un arrêt de travail comme ceci. Je rappelle donc le patient pour l’en informer…

F. Situations de soins non programmés ayant posé problème

1. Phlébite superficielle 

Le 25/05/14: Acquis

Homme de 72 ans que j'avais vu la semaine d'avant pour douleur brutale du mollet droit, étant apparu à la marche. Il  avait à l'examen clinique un réel oedème du mollet droit, ainsi qu'un Homans positif et une douleur élective à la palpation du bord interne du mollet. Je lui avais prescris un écho-doppler qui ne montrait pas de signes de phlébite, mais une désinsertion partielle de la jonction myo-tendineuse du gastrocnémien interne, avec épanchement hématique inter-aponévrotique. Il présente de multiples ATCD, dont une polyarthrite sous méthotrexate, adalimumab et corticothérapie, une HTA et une valvulopathie mitrale sous Kardegic.

Il revient me voir en consultation avec un nouvel écho-doppler qui montre une thrombose veineuse superficielle récente des deux jumelles droites. Je me trouve en difficulté: que lui prescrire vu ses ATCD? d'autant plus que le patient a un contact particulier, et me met en permanence en échec.

  • Si pas de facteurs de risque: pas de traitement anti-coagulant, mais bas de contention, surélévation de la jambe et antalgiques. Par contre, on peut utiliser le fondaparinux à 2,5mg si la thrombose est superficielle, aiguë, spontanée, symptomatique, isolée, longue d'au moins 5 cm, après exclusion d'une thrombose veineuse profonde à l'échographie ou d'une thrombose superficielle située à moins de 3cm de la jonction saphéno-fémorale. La durée du traitement est de 30 à 45 jours.

  • Source: "Thrombophlébite superficielle", Primary Care 2008;8, N°2, HAS Commission de la Transparence du 15 mai 2013: "Arixtra 2,5 mg/0,5ml"

2. Cannabis et don du sang

Le 30/05/14: acquis

JF de 20 ans venant sans avoir pris rendez-vous pour me montrer les résultats d'une prise de sang (sérologies IST négatives). Par ailleurs, elle me dit qu'elle voudrait bien donner son sang, car elle est de groupe O-, mais comme elle fume du cannabis régulièrement, elle ne sait pas combien de temps avant le don du sang il faut qu'elle arrête le cannabis. Elle a lu plusieurs sources qui lui donnaient toutes des résultats différents (15 jours, 1 mois...). Je ne sais absolument pas répondre à sa question, donc m'informe devant elle en appelant directement l'EFS.

  • Réponse: le principe actif du cannabis est détectable pas plus de 24h dans le sang, mais 5 jours dans les urines. Donc on peut donner son sang à partir de 24h après la consommation de cannabis. Cependant, une barrière eut se faire selon le médecin qui consulte avant le don.

  • Sources: Etablissement Français du Sang, et www.drogues-info-service.fr

3. Ptérygion oculaire

Le 10/07/14 : acquis

Patiente de 40 ans se présentant en consultation pour l’apparition depuis 15 jours d’un petit kyste transparent sur la cornée de l’œil gauche. Cette formation lui provoque une gêne, mais pas de douleur. A l’examen clinique, l’œil est blanc et indolore, pas de BAV. Ne sachant pas du tout ce que c’était, je l’oriente vers un ophtalmologiste.

  • En supervision, mon maître de stage me dit que c’est un ptérygion oculaire, qui est une prolifération d’épithélium conjonctival. Sa prévalence est plus élevée dans les climats chauds et secs. Un traitement symptomatique avec des lubrifiants oculaires pour traiter la sécheresse des yeux est souvent suffisant au stade initial. Le traitement curatif est essentiellement chirurgical, mais le risque de récidive après exérèse est élevé, particulièrement chez les sujets jeunes.

  • Sources : « Le ptérygion, mise à jour sur les concepts actuels et les modalités thérapeutiques », par Sao Lee et A. Slomovic, Ophtalmologie, Conférences scientifiques, août/sept 2004, « Chirurgie de la conjonctive et de la cornée», chapitre 8 : www.cehjournal.org

G. Pratiques de gestes techniques utiles en soins primaires

1. Site de vaccinations des enfants

Le 13/05/14: acquis

Enfant de 3 ans consultant pour le rattrapage du ROR en consultation. J'ai l'habitude de piquer les enfants dans les cuisses... mais à partir de quand effectuer les vaccins dans le deltoïde?

  • Vaccination dans la face antéro-latérale de la cuisse avant l'âge de 2 ans, puis dans le deltoïde à partir de 2 ans en SC ou IM. La vaccination dans la fesse n'est pas recommandée chez le nourrisson.

  • Source: "Le carnet de santé, les vaccinations et le suivi de l'enfant. Les principaux messages de prévention", Université virtuelle de Nantes, 2011-2012

2. Réalisation d’un frottis cervico-utérin

Juin/juillet/septembre 2014, chez le Dr Glikman : acquis

Apprentissage de la technique pour réaliser des frottis cervico-utérins chez des femmes de tout âge, et comment remplir la fiche associée à envoyer au laboratoire.

3. Vertiges paroxystiques bénins

Le 15/09/14 : Acquis

Femme de 54 ans se présentant pour vertiges évoluant depuis 1 semaine. A l’examen clinique, on s’oriente vers un Vertige Paroxystique Positionnel Bénin.

  • Apprentissage de la manœuvre libératoire (dite d’Epley). Pas de traitement médical en 1ère intention.

  • Source : http://www.legeneraliste.fr/actualites/video/fmc/2011/12/24/la-manoeuvre-liberatoire-depley_227471

H. Exemples de l'apport d'articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision

1. Transmission Maladie de Charcot

Le 09/06/14: acquis

Patiente de 50 ans consultant pour rhinite saisonnière. En fin de consultation, elle pose au dernier moment une petite question, inquiète: son mari a une maladie de Charcot nouvellement diagnostiquée, quel est le risque de transmission à ses enfants?

  • Réponse: La Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) est principalement sporadique, 5 à 10% de formes familiales, dont 10% à 20% dues au gène SOD1, sur le mode autosomique dominant. Vu que dans ce cas-là, il n'y avait aucun autre cas familiaux, nous sommes plutôt rassurants avec la patiente. Il n'y a pas de dépistage à faire pour ses enfants.

  • Source: site www.orpha.net

2. Objectifs du diabète

Le 09/06/14: acquis

Patiente de 87 ans, en bon état général, se présentant pour RO. Elle est suivie pour un diabète insulino-dépendant, avec rétinopathie droite, une insuffisance rénale (DFG à 42 ml/min) et HTA sévère. Sous traitement anti-diabétique est constitué de Lantus et de Novonorm. Elle vient avec ses résultats d'HbA1c qui sont de 8.1%. Quel est l'objectif glycémique pour cette patiente vu le contexte?

  • Mon praticien m'oriente vers un site qui permet de calculer l'objectif glycémique adapté à chaque type de patient. Chez elle, son objectif serait inférieur ou égal à 8%.

  • Source: RecosDoc-diabete

3. Objectifs tensionnels et diabète

Le 30/06/14: acquis

Patient de 71 ans, diabétique et hypertendu, venant pour sa consultation de contrôle trimestrielle. Son HbA1c est bien équilibrée, à 6.5%. A l'examen clinique, la TA est à 138/86, et la moyenne de ses automesures est à 135/80. Pour moi, l'objectif tensionnel chez les patients diabétiques est < 130/80 mmHg.

  • Mon praticien m'explique que non, et que l'on est un peu plus souple maintenant, par rapport aux recommandantions de 2006.

  • Source: Revue Exercer, volume 21, n°94: Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d'actualité? de Denis Pourchain.

4. Nouvelles recommandations infections urinaires
Le 25/09/14 : acquis
JF de 28 ans consultant pour sa 5ème cystite de l’année. La BU est positive, elle a des signes fonctionnels urinaires, est apyrétique et n’a pas de douleur à la percussion lombaire. Le facteur déclenchant retrouvé à l’interrogatoire est un rapport sexuel. Est-ce une indication à une antiothérapie au long cours ?

  • Nouvelles recommandations de la SPILF 2014 :

    • ECBU à faire (alors que non recommandé dans les cystites simples)

    • On peut prescrire BU + antibiothérapie après éducation thérapeutique si la situation le permet, pour les prochains épisodes. Mais une réévaluation périodique minimale de 2 fois /an est nécessaire.

    • Antibioprophylaxie que si au moins une cystite/ mois

    • Antibioprophylaxie post-coïtale : trimetoprime sulfametoxazole 1cp dans les 2h avant ou après le rapport sexuel (x1/jour maximum)

  • Source : site de la SPILF : www.infectiologie.com


5. Polémique sur la vaccination anti-HPV
Le 25/09/14 : vu
JF de 14 ans venant en consultation pour un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la danse. J’en profite pour faire un petit « check-up global » de la patiente, et lui parle de la vaccination anti-HPV proposée. La mère réagit tout de suite en disant qu’elle était contre, compte-tenu du scandale et des effets indésirables… J’avais su qu’il y avait eu une polémique, mais vite rassurée par mes maîtres de stage et mes lectures quant à la poursuite importante de la vaccination des jeunes filles. Du coup, je ne savais pas tellement quoi répondre, car pas exactement qu’elle avait été la polémique… Que répondre ?


  • La vaccination anti-HPV est accusée d’être associée à l’apparition de troubles auto-immuns tels que la SEP ou le Syndrome de Guillain-Barré…

  • La vaccination est toujours officiellement recommandée par les autorités sanitaires.

  • Source : Bulletin Infovac de mars-avril 2014, site www.futura-sciences.com: « Enquête : le Gardasil, un vaccin vraiment dangereux ? »

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