Les pathologies digestivesChapitre 7 I) Au niveau buccal Les aphtes :
C’est une érosion ou une ulcération superficielle de la muqueuse buccale, souvent rouge en périphérie et blanche jaunâtre au centre. L’aphte apparaît sur l’intérieur des lèvres et des joues, sur le dessous et les cotés de la langue.
C’est un problème très banal ; un problème mineur : l’aphte n’est ni contagieux, ni dangereux.
Elle est accompagnée d'une douloureuse sensation de brûlure, qui peut précéder la manifestation de la lésion et rend la mastication alimentaire très pénible.
L’aphte « vulgaire » est le plus répandu : il est épisodique, récidivant et évolue par poussées aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. Un brossage régulier des dents permet de prévenir son apparition.
Cependant, les aphtes peuvent parfois correspondre à des maladies graves comme la maladie de Bechet ou la maladie de Crohn.
Les aphtes sont des lésions qui apparaissent sur toutes les muqueuses, aussi bien buccales que génitales ou digestives.
Les causes principales sont :
Les infections virales ou bactériennes (dents, amygdales, entérovirus, toxoplasmose, sida).
Les maladies auto-immunes (maladie de Crohn, maladie de Bechet) qui associent souvent des aphtes buccaux et génitaux ainsi que de multiples autres symptômes (oculaires, articulaires, vasculaires, lésions nerveuses).
Certains aliments comme les noix, le fromage (gruyère) ou le chocolat.
Certaines carences en vitamine B12.
Une blessure ou une meurtrissure subis dans la bouche.
Une fatigue intense ou un stress psychologique.
La cicatrisation se fait en 10-15 jours.
Toute autre ulcération persistante doit faire l’objet d’une consultation chez un spécialiste (risque d’origine cancéreuse).
II) Au niveau oesophagien L’œsophagite :
Il s’agit de l’ inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse oesophagienne, due à une cause exogène (ingestion de toxique) ou endogène (pathologie de RGO).
Cette pathologie inflammatoire de l’œsophage peut évoluer rapidement :
Risque d’ulcération.
Risque de perforation.
Risque de sténose cicatricielle.
Risque de transformation dysplasique.
L’examen permettant de faire un bilan des lésions et de faire le diagnostic étiologique est la fibroscopie. Elle permet d’apprécier l’état de la muqueuse oesophagienne qui selon les cas apparaîtra rouge, couverte d’érosions, voire ulcérée ou sténosée.
Les différents stades de l’œsophagite :
Ulcérations minimes.
Rhagades (= fentes) du 1/3 inférieur de l'œsophage.
Ulcérations confluentes.
Ulcérations interrompant la continuité de la muqueuse.
Endobrachy-oesophage.
L’endobrachy-oesophage :
C’est une ascension de la muqueuse cylindrique dans l’œsophage, à la place de la muqueuse malpighienne.
L’ingestion de toxique :
L’ingestion est accidentelle ou volontaire (suicide).
Il existe un rapport direct entre qualité, quantité du produit ingéré et gravité des conséquences.
Sur le plan digestif les risques sont :
Les ulcérations.
Les perforations.
Les signes cliniques sont représentés dans tous les cas par :
De violentes douleurs rétro-sternales et abdominales.
Des signes de perforation dont la symptomatologie dépend directement de la localisation anatomique (syndrome médiastinal, syndrome péritonéal, syndrome hémorragique).
Le traitement reposera sur :
L’interdiction de provoquer des vomissements.
Le lavage gastrique (dans les 4h qui suivent l’ingestion du toxique).
La neutralisation du toxique.
Le traitement des complications digestives (réanimation ou chirurgie).
Les pathologies du reflux gastro-oesophagien (= RGO) :
Le RGO est caractérisé par la remontée intermittente et anormale du contenu liquidien gastrique. Lorsqu’il est uniquement post-prandial ou postural, il s’agit d’un symptôme assez banal et fréquent puisqu’il touche environ 40% de la population.
La physiopathologie est la suivante :
Fonctionnelle : diminution de la pression du sphincter en position couchée, augmentation de la pression gastrique dans l’obésité et la grossesse.
Anatomique : il s’agit du passage permanent ou intermittent à travers le hiatus oesophagien anormalement élargi, d’une partie +/- importante de l’estomac (essentiellement chez le nourrisson et l’adulte après la cinquantaine).
On distingue :
Les hernies par glissement (85% des cas) : l’angle de Hiss est intra-thoracique, le cardia est béant. Elle expose aux reflux et à ses complications.
Les hernies par roulement : le cardia est en place et une partie de l’estomac vient rouler le long de l’œsophage. Pas ou peu de reflux.
La mal-position cardiotubérositaire ou MCT : c’est une anomalie congénitale du cardia qui reste béant en permanence. Il existe un reflux.
Le traitement :
Règles hygiéno-diététiques :
Éviter les boissons et aliments « acides », le café, l’alcool, les boissons gazeuses et les aliments liquides le soir.
Attendre 2h avant de se coucher après un repas.
Lutter contre le surpoids.
Ne pas porter de vêtements serrés à la taille.
Plier les jambes pour ramasser un objet au sol.
Surélever la tête du lit (15 cm).
Thérapeutiques :
Médicaments actifs sur la motricité de l’œsophage (Prépulsid *, Motilium *), agents neutralisants anti-acides (Maalox *, Gaviscon *), inhibiteurs des récepteurs H2 (Tagamet *, Raniplex *), inhibiteur de la pompe à protons (Mopral *, Inipomp *).
La surveillance endoscopique se fera tous les 2 ans dans les grades 3, 4 et 5.
La chirurgie sera proposée dans les formes compliquées ou résistantes au traitement médical.
La hernie hiatale :
Les signes de la hernie hiatale non compliquée :
Syndrome de reflux (reflux dans l’œsophage des sécrétions gastriques acides ou des sécrétions bilio-pancréatiques).
Brûlures traçantes qui remontent le long de l’œsophage.
Régurgitations acides ou amères.
Mauvaise haleine.
Les signes de la hernie hiatale compliquée :
Oesophagite du 1/3 inférieur de l’œsophage.
Se traduit cliniquement par une dysphagie basse.
Les signes atypiques :
Syndrome respiratoire (trachéite, asthme).
Syndrome ORL (pharyngite ou laryngite chronique).
Douleur thoracique pseudo-angineuse (bilan cardiovasculaire à faire par sécurité).
Le cancer de l’œsophage :
C’est une tumeur maligne de l’œsophage (en France : 10 hommes pour 1 femme). L’âge moyen se situe entre 55 et 69 ans.
Les facteurs incriminés :
Exogènes +++ (alcool et tabac dans 90% des cas).
Endogènes (endobrachy-oesophage et cicatrice caustique).
L’association avec les cancers ORL et pulmonaires est très fréquente.
Souvent, les cancers de l’œsophage sont découverts suite à :
Une dysphagie de l’homme de plus de 50 ans, dans un contexte éthylo-tabagique, avec amaigrissement récent.
Une endoscopie.
Un bilan dans le cadre d’un cancer ORL ou pulmonaire.
L’examen clinique recherchera une hépatomégalie (signe de cirrhose ou de métastase) ou un ganglion sus-claviculaire gauche.
L’endoscopie permet d’affirmer le diagnostic en localisant, en précisant l’étendue de la lésion ou en réalisant des biopsies.
Le bilan d’extension consiste en :
Une radio pulmonaire et une échographie hépatique.
Une tomodensitométrie thoraco-abdominale recherchant des ganglions cervicaux, médiastinaux et cœliaques, une extension aux organes de voisinage (aorte, trachée et bronches) ou des métastases pulmonaires et hépatiques.
Une écho-endoscopie précise l’extension en profondeur et en hauteur de la paroi.
Une fibroscopie trachéo-bronchique précise l’envahissement.
Un examen ORL recherche une autre localisation.
La chirurgie.
La radiothérapie pré-opératoire ou / et post-opératoire (pour potentialiser la chirurgie ou seulement à visée palliative).
La chimiothérapie pré-opératoire ou pour le traitement des métastases.
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