UE.2.9.S5
04.10.11
La radiothérapie
EN THEORIE
Sa définition
Utilisation d’un rayonnement ionisant à but thérapeutiques anti-tumoral. Appliquer une dose efficace dans une région anatomique bien définie pour en détruire les cellules tumorales.
Son histoire : qqs dates
1895 : découverte des rayons X par Röentgen
1896 : premier ttt de tumeurs. Découverte fortuite de l’effet biologique : les clichés radiologiques se multiplient et la peau des opérateurs devient rouge et s’ulcère. L’idée vient alors d’utiliser les rayons X pour soigner les maladies de peau.
Juillet 1896 : les rayons X sont pour la 1ère fois employés pour soigner un cancer. C’est le début de la radiothérapie
1900-1930 : Développement des traitements par rayons X et du potentiel ionisant du radium dans le traitement du cancer
1936 : Monument à la mémoire des « martyrs des rayons X ». 350 noms de médecins et scientifiques morts de la manipulation incontrôlée de la radioactivité.
On ignorait alors l’effet nocif de ces irradiations.
Les praticiens qui s’exposèrent longuement et à des doses cent fois supérieures à celle utilisées aujourd’hui payèrent de leur vie ces nouvelles expériences.
1950-1960 : radiothérapie moderne : rayonnements de haute énergie grâce à la radioactivité du C060
1960 : dvpt de la curiethérapie
A partir de 1970 : Montée en puissance grâce à une révolution technologique dans tous les domaines.
imagerie : scanner (montre enfin précisément les zones tumorales cibles), IRM, TEPscan
développement de la radio-physique (maîtrise des doses et de leurs effets : quelle dose et à quel endroit)
accélérateurs linéaires : RX encore plus puissants et efficaces
années 1990 : radiothérapie de conformation
Logiciels de calculs puissants et rapides
Permet de relier les images scanner – la radio-physique (dosimétrie) pour une prise en charge 3D, virtuelle des traitements.
Traitements plus efficaces et moins toxiques
Sa place actuelle : qqs chiffres
Généralités
350 000 cancers diagnostiqués en 2010
Homme : prostate (70 000), poumon (27 000), colon-rectum (21 000)
Femme : sein (53 000), colo-rectum (19 000), poumon (10 000)
60 % des malades porteurs d’un cancer seront traités en RT.
165 000 p / en France sont traités par radiothérapie.
2/3 seront traités à visée curative et 1/3 à visée palliative
Démographie : environ 180 centres de radiothérapie
Services
CLCC, CHU, CHR/CHG, Cliniques privées
400 appareils de traitement
Personnel
600 Radiothérapeutes, 200 Physiciens, 1000 manipulateurs, 300 appareils de traitement.
Comment ca marche
Effet biologique : action anti-cancéreuse cellulaire
Rayonnements ionisants : photons X de haute énergie :
Exposer les cellules cancéreuses à l’ionisation
But : créer des lésions d’ADN létales
Ces rayonnements ont la capacité de traverser aisément les tissus humains et de déposer leur énergie en profondeur.
L’effet biologique sur les tissus résulte de l’action de ces rayonnements ionisants : il y a création d’ions et libérations d’électrons :
Interaction photons-matière
Visualisation des doubles cassures
Immunofluorescence
La molécule H2AX intervient sur les sites de double cassure
Elle disparaît quand la cassure est réparée
« Bombarder » en surface la matière revient à bombarder en profondeur les tissus avec un fux d’électrons secondaires vecteurs de l’effet biologique :
Action de ces électrons « secondaires »
Production de radicaux libres OH-
Action directe : => lésion de l’ADN
Après irradiation,
Les cellules finissent par mourir
mais après un nombre variable de divisions (jusqu’à 20)
Réparation : survie ou mort
Expression de la dose en radiothérapie
Quantité d’énergie absorbée par le tissu
Quantité de lésions crées
Nombres de cellules tuées
Effet des radiations
Un Gray (1 Gy) = 1 Joule/kilo de matière
1 Gy = 100 cGy = 100 rads
Effet biologique :
Les cellules saines à proximité seront aussi « blessées » par le rayonnement : effets secondaires
Leur capacité de réparation sont supérieures à celle des cellules cancéreuses : effets différentiel
Cette constatation est à l’origine du fractionnement et de l’étalement du ttt dans le temps.
Production du rayonnement : techniques et technologies
les accélérateurs linéaires
Les photons X de haute énergie sont produits artificiellement par le bombardement d’un métal lourd par un faisceau d’électrons.
La curiethérapie
Principe : Irradier une tumeur en plaçant la source radioactive dans ou au contact de la tumeur.
But : Irradiation moindre des tissus sains
Sources radio-actives (Iridium192 ou Césium 137)
Haut ou bas débit de dose
Endo-luminale, endo-cavitaire ou interstitielle
La curiethérapie interstitielle :
Source radioactive placée au sein des tissus néoplasiques
Faible débit de dose
Irradiation en continu sur plusieurs heures
Source: fils d’Iridium 192, grains d’Iode 125
La curithérapie endo-cavitaire
Source placée dans des cavités naturelles
Laissées en place quelques minutes à quelques heures en fonction de la dose à délivrer.
Source: Césium 137 ou Iridium
En résumé :
La curiethérapie est utilisée plus rarement que la radiothérapie externe.
Elle est destinée aux tumeurs de petites tailles accessibles
Soit en complément après RT externe (sein, canal anal, gynéco)
Soit isolée (exclusive) : ORL, prostate
Ses indications
But curatif : contrôle local
But palliatif : qualité de vie
Soulager rapidement le patient des symptômes de sa maladie cancéreuse.
En résumé :
Connaître la séquence thérapeutique globale
Elle est propre à chaque patient
L’objectif de chaque traitement anti-cancéreux
RT curative :
Son but est de prévenir les récidives
Souvent associé à la chirurgie
Son but est de soulager d’un symptôme lié à la tumeur
EN PRATIQUE
Stratégie thérapeutique
Pluridisciplinarité
Le traitement des cancers nécessite un abord pluridisciplinaire, avec la participation:
de spécialistes d’organe
d’anatomopathologistes,
de chirurgiens,
d’oncologues médicaux,
des oncologues radiothérapeutes,
de radiologues.
Préparation du ttt
Dispositif d’annonce
Objectifs :
Assurer pour chaque patient accueilli au service de radiothérapie une information claire et efficiente sur sa maladie et le traitement proposé dans tous ses aspects.
2 consultations : médicale et manipulateur
Depuis 2006 : CS d’annonce manipulateur qui permet aux manipulateurs du service d’être partie prenante dans ce dispositif.
Consultation d’annonce médicale
Informations médicales cancérologiques centrées sur la maladie, l’indication de radiothérapie et les soins de supports.
Durée 40 minutes
On prend le temps d’expliquer simplement mais clairement les objectifs, le déroulement et les effets du traitement.
Avant tout, rassuré car grande anxiété face « aux rayons qui brûlent... »
CS si possible avec un membre de la famille ou ami : rassure le patient, fait l’intermédiaire
Fin de CS :
Remise du carnet d’information.
2 RV sont donnés : CS manipulateur et scanner dosimétrique
Consultation d’annonce manipulateur
Reformulation,
compléments d’informations sur l’organisation du traitement,
les conseils pour la vie quotidienne,
les transports,
les effets secondaires,
l’accessibilité aux soins de supports.
Le scanner – simulation ou scanner dosimétrique
Anciennement : Centrage ou simulation ou repérage ou « marquage »
Durée : 30 à 60 minutes
Ce temps de préparation sert à :
déterminer la position du patient
Utiliser les moyens de contention appropriées
Recueillir les données anatomi
Simulation virtuelle 3D
Délinéation des volumes cibles à traiter et des organes sains à protéger.
Déterminer la balistique : nombre et orientation des faisceaux d’irradiation
Déterminer le volume cible à irradier :
Dosimétrie :
Déterminer la balistique : nombre et orientation des faisceaux d’irradiation.
S’assurer de la bonne distribution de la dose aux volumes cibles
Vérifier la toxicité prévisionnelle induite aux organes sains voisins
Conformation des faisceaux d’irradiation
En résumé :
Au scanner : « en direct »
Recueil précis des données anatomiques en position de traitement
Détermination rigoureuse de la position du patient et des contentions pour son immobilisation.
Simulation virtuelle :
Délinéation des structures à irradier et à protéger
Mise en place des faisceaux d’irradiation
Dosimétrie : « en différé »
Valider la balistique
distribution de la dose et contrôle de la toxicité aux organes sains :
isodoses de référence
histogrammes dose – volume
Image de référence pour chaque faisceau
Démarrage du ttt et contrôles techniques
La 1ère séance et les autres
Chaque séance dure de 10 à 15 minutes
Elles comportent donc plusieurs phases
Installation
Mise en place de chaque faisceau successivement (de 1 à 6)
Vérification à la peau (projection lumineuse)
Imagerie de contrôle en temps réel
« Tir »
La phase effective de traitement correspond à » 2 minutes sur la durée totale de chaque séance.
Patient ne ressent rien, parfaitement indolore
Suivi du patient en cours de ttt
Effets secondaires
Strictement limités à la zone irradiée
2 à 3 semaines après le début du traitement.
Réversibles, s'estompent en quelques semaines.
Quelques mois à plusieurs années
Peu réversibles
Facteur limitant de la radiothérapie
Importance d’une bonne gestion des effets secondaires
Éviter d’interrompre l’irradiation :
Effet délétère potentiel sur le contrôle local. Certes, le patient reprend des forces mais son cancer aussi…
Maintenir l’état général du patient
Traitements lourds, étalés dans le temps
Précède, suit ou s’associe à d’autres traitement anti-cancéreux.
La radiothérapie est un ttt ambulatoire pour environ 80% des patients.
ORL
Ttt des effets aigus
Erythème :
Pommade (Cerat de Galien*, Avène*, autre…) seulement si érythème prurigineux. Application après les séances
Eosine Aqueuse* 2%, Tulles gras* si ulcérations
Surinfection : arrêt temporaire et antibiothérapie
Mucite :
D’abord traiter la douleur
Bains bouche renforcés : + Fungizone* + Célestène*
Si surinfection : antifongiques, antibiotiques large spectre
Action anti-inflammatoire : corticothérapie en cure courte
Prothèse dentaire : 3 mois
Abdo-pelvien
Techniques plus complexes : tumeurs profondes entourées d’organes sains fragiles
Essentiellement PELVIENNES (prostate, rectum, gynéco)
Plus rarement abdominales (estomac, pancréas, ganglionnaires)
Réactions communes
Troubles fonctionnels parfois gênants :
Accélération du transit,
douleurs abdominales,
anorexie,
nausées, vomissements
Réactions pelviennes :
syndrome rectal
signes urinaires
signes cutanés (périnée)
Sein
CAT :
Oedèmes, douleurs
Epidermite sèche : Rien ou Pommade cicatrisante mais après la séance (Avene*, Cerat de Galien*, autre…)
Epidermite exsudative
Surtout sillon sous-mammaire, creux susclav,région axillaire
Éosine aqueuse 2%*, séchage atraumatique +/- dermocorticoides, +/- Tulle gras*
Au décours immédiat
Soins locaux jusqu ’à cicatrisation (2 à 3 sem)
Mammographie : plus tard car le sein est encore œdématié et sensible (échographie si doute)
Soleil : pas d’exposition des zones irradiées pendant 12 mois.
Effets tardifs
Sclérose cutanée
Pigmentation
Télangiectasies
Thorax : poumon, œsophage, médiastin
Oesophagite
Effet aigu principal
surtout si chimiothérapie concomitante.
odynophagie parfois très douleureuse
Il y a alors risque de dégradation rapide de l’état général.
Surinfection bronchique
à ne pas négliger
antibiothérapie dès les premiers signes.
Si T° élevée avec altération de l’état général : arrêt du traitement et hospitalisation.
Risque important de pneumopathie parfois fatale surtout si patient pneumectomisé
Cerveau
En début d’irradiation
Corticothérapie (1mg/kg/j) en prévention d’une poussée œdème cérébral. (éviter le Synacthène*)
Poursuite des anti-épileptiques +/- anxiolytiques
En cours d’irradiation
Décroissance progressive des corticoïdes.
Le sevrage complet reste possible sous réserve d’un suivi clinique régulier.
Limiter le syndrome cushinoïde
En fin de traitement
Asthénie souvent importante
Alopécie limitée aux points d’entrée des faisceaux d’irradiations
Suivi post-irradiation
Détérioration intellectuelle
De quelques mois à quelques années après le traitement.
Images de leuco-encéphalopathie à l’IRM
Parfois difficile à différencier d’une récidive tumorale.
Aucun traitement n’est efficace
Radiothérapie palliative
But : soulager
S’adapter à la souffrance et à l’état général du patient
Préparation rapide et simplifiée
Traitements concentrés
Dose par séance plus forte : effet + rapide
Dose totale moindre : moins de séance donc moins de déplacement
Renforcer le ttt antalgique avant les transferts en RT.
Effets aigus : brefs mais intenses
Effets symptomatique : max 10 à 15 jours après la dernière séance
Effets secondaires :
Espace : territoire irradié : quels sont les organes critiques ?
Temps : chronologie et type d’effets secondaires : aigus/séquelles
Conseils préventifs ORL
Soins dentaires préalables
Avant le début de la RT
Cicatrisation gingivale (en cas d’extraction)
Confection de gouttières pour fluoration
(protéger les dents restantes)
Risque précoce : point d’appel infectieux
Sevrage alcool + tabac
Hygiène buccale
Bains de bouche 8 x/j
Eviter Eludril*, Hextril*
Savon neutre
Sécher sans frotter
Pas de rasage mécanique
Ni de lotion après rasage
Pas d’alcool ni d’éther
Éviter pansements occlusifs et adhésifs
Pas d’exposition au soleil
Éviter micro-traumatismes (cols trop serrés, cravate…)
Conseils préventifs sein
Nettoyage à l'eau et au savon de Marseille
Proscrire l'emploi de solutions alcoolisées, d'éther, de pommades, de déodorants du côté irradié
Ne pas utiliser de ruban adhésif
Soutien-gorge : ample, sans armature, coton
Éviter le port de la prothèse externe pendant le traitement
Laisser respirer la peau : pas de pansements occlusifs
Conseils préventifs région pelvienne (prostate, rectum, gynéco)
Pour la toilette, utilisez un savon de Marseille
Boire entre 1,5 et 2 litres d’eau par jour
Les rapports sexuels ne sont pas contre indiqués pendant le traitement
RESUME
Bien différencier RT curative ou palliative
Objectifs
Étalement dans le temps
Importance d’un bon du suivi et des soins préventifs
Maintenir l’état général du patient pour éviter les interruptions de l’irradiation qui risquent d’avoir un effet délétère sur le contrôle local donc sur la guérison.
Chronologie des effets secondaires et leur type en fonction de la localisation irradiée.
Quand peuvent-ils apparaître puis régresser?
Conseils préventifs et leur prise en charge
CONCLUSION
Traitements lourds et parfois longs : la RT n’est qu’un élément de la prise en charge globale du cancer.
Un patient bien informé et bien suivi ne « subit » plus son traitement. Il y prend une part active.
Rôle clé de la relation soignant – soignés
|
