Essai de synthèse
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 LA RESPONSABILITE MEDICALE(Essai de synthèse) Par Jean François ABEILLE Docteur en droit DESS Sciences Criminelles Maître de Conférences à la Faculté de droit d'Aix Marseille Directeur Adjoint du Centre de droit de la santé de la Faculté d’Aix-Marseille Avocat Associé au barreau de Marseille ( ABEILLE ET ASSOCIES ) Et Fabrice CIRILLOChargé de Travaux Dirigés à la Faculté de droit d'Aix Marseille DEA Droit immobilier, Magistère Droit des affaires DESS Droit et fiscalité de l’entreprise Avocat au barreau de Marseille (ABEILLE ET ASSOCIES ) TABLE DES MATIERES INTRODUCTION ( p. 4 à 8) I.LE FAIT GENERATEUR ( p 9 à 56) A.L’INFORMATION ( p. 9 à 23) 1/La preuve de l’information ( p 12 à 14) 2/Le contenu de l’information ( p. 14 à 20) 3/Le devoir de conseil et la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ( p. 20 à 23) B.LES SOINS (p. 23 à 56) 1/Dichotomie dans l’appréciation du manquement à l’obligation de soins ( p. 24 à 47) a.Devant le juge judiciaire ( p. 24 à 38)
(p. 31 à 38) b.Devant le juge administratif ( p. 39 à 47)
2/Les apports de la loi du 4 mars 2002 ( p. 47 à 56) a.Le consentement du patient ( p. 47 à 50) b.Le régime de la responsabilité ( p. 51 à 56) II.L’INDEMNISATION ( p. 57 à 114) A.L’ETENDUE DE LA REPARATION ( p. 57 à 77) 1/La réparation intégrale (p. 57 à 71) a.Le préjudice direct (p. 58 à 59) b.Fin de l’éventuelle indemnisation du fait de la naissance ( p. 60 à 71)
2/La réparation partielle : la perte d’une chance ( p. 71 à 77) B.LA CHARGE DE LA REPARATION ( p. 78 à 114)
1/En cas de faute médicale ( p. 95 à 97) 2/En cas d’absence de faute médicale ( p. 97 à 101) 3/Le volet assurantiel ( p. 101 à 107) 4/La création de la CNAM (p. 107 à 114) CONCLUSION ( p. 115 à 119) INTRODUCTION Il existe a priori deux régimes par principe distincts de responsabilité médicale qui sont fonction de la nature juridique, privée ou publique, de la relation entre le patient et les professionnels de santé. Or, de manière générale, dans les hypothèses où le juge administratif et le juge judiciaire sont amenés à se prononcer sur des cas de responsabilité analogues, la bonne administration de la justice commande de rapprocher autant que cela est possible les solutions applicables. C’est pourquoi, les juridictions suprêmes des deux ordres ont manifesté la volonté d'harmoniser leurs jurisprudences sur les questions qui mettent en jeu les mêmes intérêts ou dont la solution appelle des raisonnements similaires. Sur ce point, les exemples tendent à se multiplier et singulièrement depuis une période relativement récente, tout particulièrement dans le domaine de la santé où les exigences de l'opinion publique deviennent fortes1. Ainsi, cette politique jurisprudentielle de rapprochement est nettement perceptible s'agissant par exemple de l'obligation d'information du patient dont le régime est désormais identique, que le patient soit soigné dans un établissement privé ou public2. Il n'en demeure pas moins que si des solutions convergentes ont été adoptées, il subsistait parfois des divergences entre les jurisprudences administrative et judiciaire sur la façon de traiter des situations pourtant très voisines. Le Conseil d'Etat allait effectivement tantôt au delà des solutions adoptées par la Cour de cassation, comme en matière d'admission de la réparation de l'aléa thérapeutique, tantôt il restait en deçà, comme à propos du douloureux problème des préjudices liés à la naissance3. Quoi qu'il en soit, et malgré ces quelques divergences de fond, il convient toutefois de souligner que le Conseil d’Etat et la Cour de cassation œuvrent dans le sens d’une appréciation comparable de la responsabilité médicale. La loi n°2002-03 relative "aux droits des malades et à la qualité du système de santé" en date du 4 mars 20024, participe à cet effort d’harmonisation. Cette loi n’a pas entendu bouleverser le régime de la responsabilité médicale, le législateur ayant préféré opérer une évolution sans révolution dans l’appréciation de la responsabilité professionnelle des praticiens de la santé. Pourtant, quelques mois après avoir voté la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le Parlement s’est remis à l’ouvrage, répondant ainsi à la pression des faits. On a en effet assisté, dans le secteur de la santé, à un désengagement de leur part notamment en raison des nouvelles dispositions relatives à l’obligation d’assurance5. Face aux difficultés assurancielles des praticiens et établissements de soins, un aménagement du texte a été revendiqué par les assureurs. Ainsi, par une loi en date du 30 décembre 20026 les dispositions relatives au mécanisme d’indemnisation des infections nosocomiales et le contenu de l’obligation d’assurance ont été modifiés7. Quoi qu’il en soit, le législateur a poursuivi l’effort d’harmonisation entrepris par les juges judiciaires et administratifs. Pour ne prendre que cet exemple, la prescription administrative en matière de responsabilité médicale était de quatre ans et courrait à compter du 1er janvier de l’année suivant la consolidation du dommage. En matière civile, la prescription était en principe de trente ans à compter de la consolidation du dommage mais elle ne commençait à courir qu’une fois la victime devenue majeure. En tout état de cause, le délai de prescription était donc compris entre trente et quarante huit ans en fonction de l’age de la victime au moment de la consolidation du dommage. Par ailleurs, si l’établissement de soins était exploité sous forme commerciale, il semble que ce soit la prescription décennale qu’il convenait de faire jouer, conformément à l’article L 110-4 du nouveau code de commerce (malgré les réticences des juges du fond). Désormais, par application de l'article L 1142-28 du code de la santé publique, la prescription de l'action est de 10 ans à compter de la consolidation de l'état de la victime, nonobstant toute référence à la nature privée ou publique de l’établissement, étant précisé que par application de l'article 2252 du code civil, la prescription ne court pas contre les mineurs non émancipés et les majeurs en tutelle. Plus fondamentalement, le législateur a mis en place un régime de responsabilité pour faute, qui ne rend pas obsolète, bien au contraire, l’étude de la jurisprudence antérieure tant il est vrai que les nouveaux textes en la matière se sont inspirés de la recherche de cohérence manifestée par les juridictions des deux ordres. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle la présente étude envisagera parallèlement l’examen de la jurisprudence et des lois relatives à la responsabilité médicale. Nécessaire à une meilleure lisibilité des règles applicables en la matière, ce souci d’harmonisation apparaît donc louable et concerne aussi bien le fait générateur de la responsabilité (I) que l’indemnisation du préjudice (II). I. Le fait générateur Un praticien peut être amené à voir sa responsabilité engagée d’une part sur le fondement de son obligation d’information (A), et d’autre part sur le fondement de son obligation de soins (B). A. L’information L’obligation médicale d’information ressortit à la protection de la dignité de la personne humaine. Elle est le corollaire, ou plutôt le préalable de l’obligation de recueillir le consentement du patient, obligation qui, sans elle, n’aurait pas de sens. Quelle valeur aurait un consentement qui ne serait pas éclairé ?8 L'article 16-3 alinéa 2 du code civil dispose : « le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Par ailleurs, l’article 35 alinéa 1er du code de déontologie médicale précise que « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille sur leur compréhension ». Ainsi, selon la Cour de cassation dans un arrêt du 14 octobre 1997 (Civ. 1ère 14 octobre 1997, Bull. n° 278) et du 20 juin 2000 (Civ. 1ère 20 juin 2000), cette information doit permettre au patient de donner un consentement ou un refus éclairé aux investigations et soins qui lui sont proposées et doit être délivré lors d’un entretien individuel. En outre, cette obligation d’informer le patient incombe personnellement au praticien qui doit donc le cas échéant, s’assurer qu’elle a été donnée par son confrère, lorsque plusieurs médecins prennent en charge le patient (Civ. 1ère 13 novembre 2002). Les établissements de soins privés sont également débiteurs d’une obligation d’information : « la clinique liée par un contrat d’hospitalisation et de soins est tenue à l’égard de ses patients d’une obligation de renseignements concernant les prestations qu’elle est en mesure d’assurer »9. Pendant longtemps, il appartenait au patient, demandeur en réparation, d'établir la preuve de l’absence ou de la mauvaise information. Le contenu de cette obligation était bien défini, et, en principe, le médecin n’était pas tenu de révéler les risques exceptionnels. Cependant, en quelques années, la Cour de cassation a profondément modifié les règles jusqu’alors applicables, et ce en ce qui concerne, tout d’abord, la preuve de l’information (1), mais aussi le contenu même de l'information (2). Force est de constater que le Conseil d’Etat a adopté la même voie puisqu’il a confirmé les orientations du juge judiciaire tout en les précisant. La loi du 4 mars 2002 n’a pas remis en cause ces principes. Néanmoins, le régime du devoir de conseil a été précisé (3). 1. La preuve de l’information Par un arrêt de principe du 29 mai 195110, la Cour de cassation avait affirmé que c’était au malade qu’il appartenait de prouver le défaut d’information. La Cour de cassation a revu sa position, par un arrêt qui ne concerne d'ailleurs pas seulement les professionnels de la santé, et désormais « celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation »11. Toutefois, la preuve de l’information à fournir par le professionnel peut être rapportée par tous moyens12. En l’espèce, la patiente avait été informée car : « elle exerçait la profession de laborantine titulaire dans le centre hospitalier où avait eu lieu la cœlioscopie… ; avait eu divers entretiens avec son médecin… ; pris sa décision après un temps de réflexion très long… ; et manifesté de l’hésitation et de l’anxiété avant l’opération ». Le médecin n’a donc pas l’obligation de rédiger un écrit mais il lui appartient, en cas de contestation, d’apporter la preuve par tous moyens de son exécution notamment par des présomptions au sens de l’article 1353 du Code civil (Civ. 1ère 14 octobre 1997, Bull. n° 59 rapport annuel 2000 p. 377). Cette exigence a en outre, été reprise par l’article L. 1111-2 du Code de la Santé publique. L’information donnée est appréciée en fonction des éléments de fait apportés par le médecin tels que des annotations datées sur le dossier médical, des courriers échangés avec des confrères, des témoignages, le temps de réflexion laissé au patient ou la consultation par ce dernier d’un autre médecin. Les juges administratifs ont adopté la même voie. Toutefois, le droit de la preuve en droit administratif diffère du droit privé dans la mesure où ses sources sont jurisprudentielles, l’article 1315 du code civil ne s’appliquant pas aux établissements publics. La philosophie des jurisprudences en matière de preuve est cependant la même dans les deux systèmes. La pratique administrative en la matière est fort souple et découle donc pour l'essentiel des solutions adoptées par la jurisprudence. Et c’est en vertu de cette souplesse que le juge administratif a pu renverser, en matière d'obligation d'information, la charge de la preuve. Par deux arrêts, en date du 5 janvier 200013 le Conseil d’Etat a ainsi confirmé qu’il appartenait à l’hôpital public d’établir que l’information a été faite. La preuve de la délivrance de l’information peut être apportée par tous moyens. 2. Contenu de l’information Traditionnellement, le médecin était dispensé d’informer son patient des risques dont la réalisation est exceptionnelle14. Cependant, à ce principe la jurisprudence judiciaire apportait des exceptions et notamment en imposant une information exhaustive d'une part en matière de suites et conséquences prévisibles découlant d’une intervention, ce qui est différent du risque inhérent à une intervention15, et, d'autre part, en matière de chirurgie esthétique. C’est d’ailleurs à l'occasion d'un litige consécutif à un acte de chirurgie esthétique que la Cour de cassation introduisit dans un arrêt en date du 17 février 199816 un nouveau critère, celui du risque grave : « en matière d’actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique, l’obligation d’information doit porter non seulement sur les risques graves de l’intervention, mais aussi sur tous les inconvénients pouvant en résulter ». Un arrêt de principe était rendu en date du 7 octobre 199817 et désormais « hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de lui donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ». Cette formule a été reprise dans un arrêt de la Cour d’appel de Paris du 25 octobre 2001. Il y a là deux messages. L’un est positif : on doit signaler les risques graves. L’autre est négatif : l’on n’est pas dispensé de le faire lorsque la réalisation de ce risque n’est qu’exceptionnelle18. Ces risques graves peuvent se définir, ainsi que le précise l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) dans ses recommandations de mars 2000 comme étant ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou qui altèrent une fonction vitale. Mais cette jurisprudence n’exclut pas, de façon exceptionnelle, une limitation de l’information fondée sur des impératifs thérapeutiques. Ainsi, une limitation de l’information qu’un praticien doit à son patient en matière de diagnostic est justifiée lorsqu’elle est fondée sur des raisons légitimes et dans l’intérêt du patient, cet intérêt devant être apprécié en fonction de la nature de la pathologie, de son évolution prévisible, et de la personnalité du malade19. De même, un médecin n'est pas tenu de réussir à convaincre son patient du danger de l'acte médical qu'il demande20. En outre, s'agissant des juridictions judiciaires, la 1ère chambre civile de la Cour de cassation a rendu un arrêt remarqué en date du 9 octobre 200121 sur la portée d'un revirement de jurisprudence au sujet de l'obligation d'information du médecin. Enfin, la Cour de cassation, dans un arrêt du 22 mai 2002 (Cass. 1ère civ., 22 mai 2002), a reconnu l’impossibilité dans laquelle un chirurgien s’est trouvé d’informer son patient du risque grave réalisé. La Haute juridiction a estimé qu'un médecin ne peut être dispensé de son devoir d'information, « qui trouve son fondement dans l'exigence du respect du principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine, par le seul fait qu'un risque grave ne se réalise qu'exceptionnellement ». Dès lors, la responsabilité consécutive à la transgression de cette obligation peut être recherchée alors même qu'à l'époque des faits la jurisprudence admettait qu'un médecin ne commettait pas de faute s'il ne révélait pas à son patient des risques exceptionnels. En effet, selon la Cour de cassation, « l'interprétation jurisprudentielle d'une même norme à un moment donné ne peut être différente selon l'époque des faits considérés » et « nul ne peut se prévaloir d'un droit acquis à une jurisprudence figée ». Les juridictions administratives ont quant à elles évolué plus lentement d’une part parce qu’elles ont à juger sur la question un nombre relativement moins élevé de contentieux. D’autre part, en raison de l’absence de lien contractuel entre le médecin et l’usager de l’hôpital public, l’évolution jurisprudentielle en la matière a longtemps été freinée. Comme le juge judiciaire, le juge administratif estimait que seuls les risques habituels devaient être portés à la connaissance du patient. Une complication exceptionnelle n’avait pas à être signalée. Certaines décisions quantifiaient même l’imprévisibilité 22. Dès lors, il pouvait être craint qu’une divergence demeure entre les deux ordres de juridiction. Mais les deux arrêts précités du Conseil d’Etat en date 5 janvier 2000 ont eu le mérite de mettre un terme à toute incertitude puisque désormais l’information médicale a le même contenu pour les juridictions judiciaires et administratives. En effet, depuis ces deux arrêts du 5 janvier 2000, dans un hôpital public, le patient doit également être informé « de tous les risques connus de décès ou d’invalidité qu’il encourt en se prêtant aux soins qui lui sont proposés…La circonstance que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas de cette obligation, sauf cas d’urgence, d’impossibilité et de refus du patient d’être informé ». Le Conseil d’Etat ajoute cependant la notion de connaissance du risque et précise la gravité de ce risque en citant expressément l’invalidité ou le décès. Pour le reste, il n’y a pas de différence devant les deux juridictions. L’urgence, l’impossibilité ou le refus du patient dispensent de l’obligation d’information. En ce qui concerne l’information donnée au patient, la Cour de cassation, dans un arrêt du 7 octobre 1997 (réaffirmé à plusieurs reprises dans les arrêts du 15 juillet 1999 et du 9 octobre 2001), est venue délimiter son étendue en précisant, que : « Hormis les cas d’urgence, d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, un médecin est tenu de donner à son patient une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait qu’un tel risque grave ne se réalise qu’exceptionnellement ou que l’intervention serait médicalement nécessaire ». 3. Le devoir de conseil et la loi du 4 mars 2002 L'article L 1111-2 du code de la santé publique, tel qu'issu de la loi, dispose : " Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque,, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements, ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission (…)" Ce texte appelle plusieurs remarques. - D'une part, quant à la portée du devoir d'information s'agissant des risques exceptionnels. La jurisprudence antérieure, tant des juridictions judiciaires qu’administratives, imposait au praticien une information exhaustive, laquelle devait également porter sur les risques dits exceptionnels. Or, l'article L 1111-2 précité dispose que les "risques graves normalement prévisibles" doivent être portés à la connaissance du patient. Faut-il alors considérer que cette "normalité dans la prévisibilité" résulte de la simple connaissance du risque grave, auquel cas la portée de la jurisprudence antérieure ne serait pas modifiée, ou bien faut-il interpréter le texte en ce sens que le caractère, certes connu, mais exceptionnel, du risque exclut tout caractère "normalement prévisible"? Cette question est d'importance car, dans la seconde hypothèse, le praticien ne serait plus tenu de délivrer une information portant sur un risque grave exceptionnel, qui, par définition, ne se produit que très rarement, et qui pourrait dès lors ne pas être considéré comme normalement prévisible. Toutefois, l'esprit du législateur étant d'étendre les "droits des malades", titre de la loi, il semble qu'il faille néanmoins interpréter le caractère normalement prévisible d'un risque grave au regard de sa simple connaissance. Ainsi, tout risque grave connu, même s'il est exceptionnel, demeure "normalement prévisible" puisque par hypothèse, son éventuelle réalisation est envisageable. - D'autre part, il convient de souligner que la loi institue en quelques sortes un devoir de conseil a posteriori dans la mesure où désormais, "lorsque postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf cas d'impossibilité de la retrouver" (article L1111-2 du code de la santé publique précité). C'est dire que les données de la science qui viendraient à être acquises postérieurement à la délivrance de l'information doivent également être portées à la connaissance du patient dès lors que ces nouvelles données ont une incidence sur la portée du risque encouru. L’article L. 1111-2 du Code de la Santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002, énonce donc désormais que l’information porte sur les différents traitements, investigations ou actions de prévention qui sont proposés, leurs utilités, leurs urgences éventuelles, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus. Il précise donc que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer le patient peuvent dispenser le professionnel de cette information. Cette nouvelle obligation mise à la charge des praticiens va donc amener ces derniers, dès l'instant où un risque nouveau sera identifié, à systématiquement prendre contact avec ses anciens patients concernés par l'identification nouvelle du risque. Toutefois, cette obligation suppose qu'il soit possible de retrouver la personne. L'appréciation de la jurisprudence sur "l'impossibilité de retrouver" la personne concernée aura donc une forte incidence sur la portée de cette nouvelle obligation de conseil a posteriori. Et il semble en tout état de cause indispensable de conserver des archives au moins pendant la durée de la prescription, laquelle a été ramenée par la loi à 10 ans à compter de la date de la consolidation de la victime (article L 1142-28 du code de la santé publique). B. Les soins Comme en matière d’obligation d’information, la volonté d’harmonisation des jurisprudences judiciaire et administrative en matière d’obligations de soins était certaine. Toutefois, les divergences étaient plus marquées et amenaient donc à distinguer le régime de l’obligation de soins, d’une part, devant le juge judiciaire, et d’autre part devant le juge administratif. Cette dichotomie passée, bien que remise en cause par la loi du 4 mars 2002, présente toujours un intérêt dans l’analyse (1). En effet, elle permet de mieux appréhender les apports du législateur au régime prétorien de la responsabilité médicale qui demeure fondée sur la faute (2).
En principe, le praticien n’est tenu que d’une obligation de moyens (), mais il est des hypothèses où la jurisprudence met à sa charge une obligation de sécurité de résultat (). / Principe : une obligation de moyens La responsabilité des médecins à l’égard de leurs patients est contractuelle, depuis l’arrêt de principe « Mercier »23. La Cour de cassation a en effet dans cet arrêt énoncé pour la première fois qu’ « il se forme entre le médecin et le client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment, de guérir le malade (…), du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, (…) mais consciencieux, attentifs, et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ». Pour reprendre l’expression utilisée par Monsieur l’avocat général Matter, représentant le Ministère public dans cette affaire, le contrat médical met à la charge du praticien l’obligation de soigner en conscience et en science. Mais, comme le précise l’arrêt Mercier, le praticien ne peut se voir imposer un engagement de guérir le malade. Sur ce point, la nature de l’obligation n’a pas changé et le médecin engagera sa responsabilité s’il commet une faute dans l’exécution de l’obligation de moyens ainsi définie24. Il convient de noter néanmoins que la jurisprudence est plus sévère en ce qui concerne la précision du geste médical. Pour exemple, a été cassé l’arrêt qui, pour débouter une patiente de son action en responsabilité dirigée contre le praticien lui ayant sectionné une artère lors d’une intervention chirurgicale, a retenu que le chirurgien avait mis en œuvre tous les moyens nécessaires et que la complication résultait d’un acte chirurgical non fautif, alors que la réalisation de l’intervention n'impliquait pas le sectionnement de l’artère, de sorte que la Cour d’appel ne pouvait exclure la faute du chirurgien sans constater que cette artère présentait chez l’intéressée une anomalie rendant son atteinte inévitable25. Un arrêt plus récent26 est venu préciser l'étendue des obligations pesant sur un chirurgien dentiste en ces termes : "le praticien est tenu d'une obligation de précision du geste de chirurgie dentaire". Toutefois, un arrêt en date du 6 juin 200027, qui n’infirme pas les solutions précédentes, a apporté des limites à l'obligation de soins qui pèse sur les professionnels de la santé : « le patient se plaignant de l’inefficacité de deux interventions (…) ne peut reprocher à l’arrêt de l’avoir débouté de ses demandes dès lors que l’obligation pesant sur un médecin est de donner à son patient des soins conformes aux données acquises de la science à la date des soins et que, la Cour d’appel (…) a constaté qu’à la date des soins prodigués, les données acquises de la science autorisaient le recours soit à une immobilisation plâtrée, soit à une intervention chirurgicale, sans que l’une de ces alternatives thérapeutiques puisse être privilégiée ou au contraire déconseillée quant à ses résultats espérés ». La responsabilité des établissements de santé privés n’est pas restée à l’écart. En témoigne cet arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation statuant sur la responsabilité de ces établissements du fait de leurs médecins salariés et aux termes duquel le contrat d’hospitalisation et de soins conclu entre le patient et la clinique oblige cette dernière en qualité de responsable contractuel du fait d’autrui à répondre des fautes de ses médecins salariés28. La Cour de cassation considère donc que l’indépendance professionnelle dont jouit le médecin salarié dans l’exercice de son art n’est pas incompatible avec son état de subordination à l’égard de l'établissement de soins dont il doit être considéré comme le préposé. En outre, un arrêt de sur les sages-femmes. Mais qu’en est-il des conséquences de la survenance d’un aléa thérapeutique, qui, par définition, suppose qu’aucune maladresse ne puisse être imputée au praticien ? L’aléa thérapeutique peut être défini comme le risque grave encouru par un patient de subir un dommage corporel à l’occasion d’un acte médical et de ne pas pouvoir être indemnisé de ce dommage, en l’absence de toute faute de la part du chirurgien qui l’a accompli, ce risque n’étant pas normalement attaché à un tel acte médical puisque cet acte lui même est innovant ou de portée inconnue. Pour la jurisprudence judiciaire, cette notion est exclusive de toute faute du médecin, et se distingue de la maladresse de celui-ci. Lesdites fautes et maladresses constituent en effet des faits générateurs de responsabilité en application des règles du droit commun. En ce sens, la Cour d’appel de Paris a reconnu, dans un arrêt du 4 mars 2004, la responsabilité In Solidum d’un anesthésiste et d’un chirurgien dans la mesure où il y avait coaction des deux médecins dans la réalisation du dommage. Ainsi, la maladresse des deux praticiens a été reconnu, d’une part pour le chirurgien qui a manqué, en vertu du contrat qui le liait avec le patient, à son obligation de faire bénéficier le patient de soins consciencieux, attentifs et conformes aux données de la science. D’autre part, la responsabilité de l’anesthésiste a été reconnue alors même qu’il n’est pas reconnu que le médecin anesthésiste contrat de soins spécifique et distinct de celui du chirurgien. En effet, l’arrêt précise que l’anesthésiste apparaît comme le préposé du chirurgien (Cour de Papeete, 19 mars 1999) et ce dernier, en vertu de l’article 1384-5 du Code civil, joue le rôle de commettant responsable des actes de l’anesthésiste. En matière de responsabilité des commettants du fait de leur préposé, la responsabilité personnelle des sages-femmes peut être engagée, quand bien même elles n’auraient ni excéder les limites de leur mission, ni commis d’infraction. En effet, plusieurs arrêts ont considéré qu’une sage-femme ou un médecin salarié, du fait de leur indépendance dans l’exécution de leur art, devaient voir leur responsabilité engagée (CA Pau du 16 décembre 2003 ; Cass. Civ. 1ère du 13 nov. 2002 ; Cass. Civ. 1ère, 9 novembre 2004). Pour la Cour de cassation, la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique « n’entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu »29. Dans la mesure où le Conseil d’Etat admettait pour sa part, certes de manière restrictive, la réparation des conséquences de l’aléa thérapeutique30, force est de constater, au regard de la jurisprudence de la Cour de cassation en la matière, que la différence de traitement entre les patients selon qu’ils étaient soignés dans un établissement public ou un établissement privé était flagrante. Néanmoins, l’explication tenait dans l’impossibilité pour le juge judiciaire d’instaurer les mêmes limites concernant l’aléa thérapeutique réparable. En effet, en droit civil, le régime de la responsabilité conduit à la réparation du préjudice dans son intégralité, et une subordination de l’engagement de la responsabilité au caractère d’extrême gravité des dommages est inconcevable. Dans certains domaines particulièrement sensibles, la Cour de cassation a statué dans le sens d’une obligation de sécurité de résultat. / Cas particuliers : obligation de sécurité de résultat Dans ces cas, la seule cause d’exonération pour le débiteur de cette obligation est la preuve d’une cause étrangère. Il en est ainsi en matière de fourniture d’appareils médicaux par les praticiens et d’infections nosocomiales.
L’obligation de sécurité de résultat devait, en toute logique, s’étendre à tous les appareils utilisés par les praticiens à l’occasion de l’accomplissement d’un acte médical. En ce sens, un arrêt récent a précisé : « le contrat formé entre le patient et son médecin met à la charge de ce dernier une obligation de sécurité de résultat en ce qui concerne les matériels qu’il utilise pour l’exécution d’un acte médical d’investigation ou de soin »31. L’arrêt de la Cour de cassation du 23 novembre 2004 a précisé, en outre, que cette obligation de sécurité de résultat était applicable en ce qui concerne les matériaux que la praticien fournit. Tout produit utilisé par un professionnel doit en outre être exempt de défaut de nature à créer un danger pour les personnes ou les biens. Il est en est ainsi notamment des comprimés médicamenteux32 et des ampoules de médicament. La Cour suprême précise en outre que le patient à la charge de prouver que les matériaux utilisés sont bien à l’origine du dommage subi. Lorsqu’ils sont défectueux, le médecin peut toutefois voir sa responsabilité engagée de plein droit en cas de dommage, en application de l’article 1386-7 du Code civil, issu de la loi du 19 mai 1998 relative à la responsabilité du fait des produits défectueux. Le médecin condamné pour la fourniture d’un appareil vicié conserve cependant son recours en garantie contre le vendeur ou le producteur. La solution est donc conforme aux dispositions des articles 1386-1 et suivants du code civil, relatifs aux produits défectueux. En revanche, la première chambre civile refusait d’étendre cette obligation de sécurité de résultat à la pose d’un appareil sur la personne du patient. Ainsi dans un arrêt de 1997, elle a décidé que l’obligation de résultat du médecin ne s’étend pas à la pose d’un cathéter dans la carotide du patient. En l’espèce, aucun vice du produit ni faute du praticien n’est relevé et l’action en réparation de la victime est rejetée33. En tout état de cause, l’application la plus notable de l’obligation de résultat à l’encontre des professionnels de la santé a concerné le sang contaminé. Ainsi, les centres de transfusion sanguine qui relèvent du droit privé sont quant à eux tenus d’une obligation de sécurité de résultat34. Il est à noter que cette jurisprudence ne concernait pas uniquement le sida. Elle a été étendue à l’hépatite C35. Quant à la question de la charge de la preuve, la première chambre civile de la Cour de cassation a estimé qu' "il appartient à la personne qui impute sa contamination à des produits sanguins d'en rapporter la preuve par tous moyens, y compris par présomptions et l'appréciation de la portée de ces présomptions relève du pouvoir souverain des juges du fond"36. Le rapport annuel de la Cour de cassation pour 199937 a même précisé que d'une façon générale, le régime de l'obligation de sécurité de résultat impose à la victime de rapporter la preuve de l'origine de son dommage. Toutefois, dès lors que la victime établit que la contamination est apparue après une transfusion et que cette contamination ne peut avoir aucune autre origine qui lui est propre38, le lien de causalité entre la transfusion et la transmission du virus est présumé et c'est alors au centre de transfusion sanguine de démontrer l'innocuité des produits qu'il a fournis39. Il est donc à noter que dans certaines conditions, la charge de la preuve pèse sur les centres de transfusion sanguine (aujourd’hui EFS, Etablissement Français du Sang). Une obligation de sécurité de résultat a également été mise à la charge des praticiens en présence d’infections dites nosocomiales.
La responsabilité du médecin peut être retenue dans quelques cas où il n’a pas commis de faute. C’est le cas lorsqu’il est soumis à une obligation de sécurité de résultat impliquant, pour échapper à sa responsabilité, qu’il démontre l’existence d’une cause étrangère. La notion d’infection nosocomiale est complexe. En substance, une telle infection est contractée en milieu médical et peut avoir une origine endogène40 ou exogène41. De plus, elle ne se serait a priori pas produite sans l’introduction du patient en milieu médical. Ces infections n’engageaient à l’origine la responsabilité des établissements de soins, plus rarement des médecins, qu’à la condition pour la victime de prouver une faute d’asepsie (obligation de moyens) 42. Puis la Cour de cassation fit peser sur une clinique une présomption de faute, à charge pour elle de démontrer le contraire43. L’on pouvait alors parler d’obligation renforcée de moyens. Enfin, par trois arrêts du 29 juin 1999, la première chambre civile a érigé en principe l’obligation des médecins et des centres d’hospitalisation et de soins de réparer les conséquences d’infections nosocomiales, en qualifiant cette obligation de « sécurité de résultat »44. Ces arrêts ont affirmé que le médecin état au même titre que l’établissement de santé, tenu en matière d’infection nosocomiale, d’une obligation de sécurité de résultat (Civ. 1ère 29 juin 1999, Bull. n° 22) mais sous réserve que le patient démontre le caractère nosocomial de l’infection dont il était atteint (Civ. 1ère 27 mars 2001, Bull. n° 87), ce qui peut être très complexe dans le cas d’actes médicaux et d’hospitalisations successifs. Cette jurisprudence a été confirmée par arrêt de la 1ère chambre civile du 1er février 2005 (n° 254-F-D). Le débiteur d’une telle obligation ne peut être exonéré de sa responsabilité que par la preuve d’une cause étrangère, à savoir un événement présentant les caractéristiques de la force majeure : imprévisibilité, irrésistibilité, extériorité. C'est dire qu'une telle preuve apparaît comme particulièrement difficile à établir s'agissant notamment du caractère d’extériorité puisque l’infection a par hypothèse pour origine un micro organisme présent dans l’établissement de soins. Aussi, aucun arrêt n’a, semble-t-il pour le moment, conclu à l’exonération d’un professionnel de la santé sur le fondement de la cause étrangère. Cependant, la loi du 4 mars 2002 exige désormais, s’agissant du professionnel de santé, que le patient établisse l’existence d’une faute commise par ce dernier. Il lui appartiendra donc de prouver que les mesures prises étaient insuffisantes ou inadaptées au regard des actes médicaux pratiqués. b. Devant le juge administratif La responsabilité médicale devant les juridictions administratives se décompose en deux cas de responsabilité, à savoir la responsabilité pour faute () et la responsabilité sans faute dite de type « Bianchi » venant réparer les conséquences de l’aléa thérapeutique (). / La responsabilité pour faute |
