Vous allez participer à un questionnaire nous renseignant sur la façon dont vous percevez votre maladie, IL n’appartient donc qu’à vous et à vous seul d’y
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| Madame, monsieur, Vous allez participer à un questionnaire nous renseignant sur la façon dont vous percevez votre maladie, il n’appartient donc qu’à vous et à vous seul d’y répondre. Il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses, c’est votre opinion qui compte. Toutes les informations recueillies seront traitées de manière anonyme. A l’issue de ce questionnaire, un compte rendu pourra être mis à votre disposition sur simple demande à l’adresse suivante : mathildeperier@hotmail.fr . Afin d’exploiter les résultats, il est important que vous lisiez bien les consignes et que vous répondiez à chacune des questions. Nous vous remercions pour votre participation et vous souhaitons bonne lecture. Merci de renseigner les éléments suivants : Vos nom et prénom :……………………………………………………………………… Votre âge :……………………………………………………………………………………… Votre sexe : □ Féminin □ Masculin Votre situation familiale : □ isolé (e) □ isolé (e) avec enfants □ en couple sans enfants □ en couple avec enfants □ autre situation : laquelle ?.................................................... Votre situation professionnelle : □ en activité □ en incapacité de travail, totale ou partielle □ autre situation : laquelle ?...................................................................................................... Quand votre sclérose en plaques a-t-elle était diagnostiquée?.......................................................... Actuellement, souffrez-vous d’autres maladies que la sclérose en plaques ? □ non □ oui : la/lesquelles ?......................................................................... Avez-vous, au cours de votre vie été atteint de maladies graves autres que votre sclérose en plaques ? □ non □ oui : la/lesquelles ?............................................................. Seriez-vous en mesure de fournir votre accord dans le cadre d’un éventuel prolongement de cette étude ? □ non □ oui Merci pour votre participation
Source : Moss-Morris et al. (2002). Traduction et reproduction autorisées par Taylor & Francis Ltd. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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