Concours blanc
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EnoncéVous recevez en consultation Mme C., 37 ans, mère de 2 enfants, pour une toux pénible depuis près de deux mois qui l’empêche de dormir. Elle se plaint aussi d’une gêne respiratoire à l’effort pour tirer son chariot au travail (elle est factrice) et faire son jogging hebdomadaire. Elle n’a pas eu de fièvre. Elle ne fume plus depuis 4 mois (tabagisme à 6 paquets-années) et ne boit pas. Question N°1Devant cette toux, quels autres éléments d’interrogatoire auriez-vous recherchés avant de formuler vos hypothèses diagnostiques ? Question N°2Quels éléments lors de cette consultation vous auraient fait évoquer une dilatation des bronches ? Elle a d’abord consulté son médecin traitant et été améliorée par sa prescription d’un spray de salbutamol (Ventilastin Novolizer®, 100µg/bouffée) en association à 1 comprimé de desloratadine (Aérius®) qu’elle prend régulièrement car elle a « depuis toujours et toute l’année, surtout quand il fait humide, le nez qui coule, se bouche et la démange, et des éternuements qui n’arrêtent pas ». Dix jours plus tard, devant la persistance des symptômes, il lui avait prescrit 2 bouffées matin et soir de formotérol-béclométasone (Innovair 100/6®), 1 cp à 20 mg de prednisolone (Solupred®) pendant 3 jours, 1 sachet x 3/jour d’alginate de sodium (Gaviscon®) et 2 g/jour pendant 15 jours d’érythromycine (Erythrocine®). Elle a rapidement arrêté l’Innovair® (« qui ne lui réussit pas ») et vient vous consulter « car elle continue à tousser et s’essouffle de plus en plus la nuit » malgré la prise quotidienne de plusieurs bouffées de Ventilastin Novolizer®. A l’examen de cette patiente de 52 kg pour 1,65 m : la FC est de 90 bpm, la TA de 120/70 mmHg, la FR de 20/mn ; l’auscultation pulmonaire note quelques sibilants expiratoires ; le débit expiratoire de pointe est à 270 ml/mn ; la muqueuse nasale est pâle à l’examen ORL, normal par ailleurs. La prise des traitements est catastrophique. Vous suspectez un asthme allergique non contrôlé. Question N°3Quels sont les éléments de l’observation à l’appui de cette hypothèse ? Question N°4Que pensez-vous du traitement proposé par le médecin généraliste ? Question N°5Quels sont les deux examens à demander ? Pourquoi ? Question N°6Vous changez l’Innovair® en aérosol doseur pour un turbuhaler de budésonide-formotérol (Symbicort 400/12µg®). Quel est le principal argument pour ce changement ? Question N°7Interprétez l’examen suivant (Iconographie 1). Mme P. que vous suivez depuis 8 mois garde un asthme dont le contrôle reste difficile et partiel malgré l’administration de 3 bouffées matin et soir de Symbicort 400/12µg® et un traitement par Aerius® et budésonide (Rhinocort®) pour la symptomatologie ORL. Un bilan réalisé en hôpital de jour ne montre pas d’anomalie scannographique ni d’argument pour une dysimmunité mais retrouve des IgE totales élevées. Question N°8Quel traitement pourrait-on lui proposer ? Alors que le traitement l’avait améliorée, Mme P. vous consulte en urgence car elle tousse à nouveau depuis 6 jours, sans réveil nocturne, avec des crachats non purulents ces derniers jours. Elle prend 1 à 2 fois par jour son Ventilastin Novolizer® et a poursuivi le Symbicort®. A l’examen : bon état général ; température à 38°1 C ; TA = 120/75mmHg ; pas de sibilants à l’auscultation pulmonaire, juste un discret wheezing et un foyer de crépitants à la base droite ; elle est eupnéique ; la SaO2 est à 97% en air ambiant ; le peak-flow est proche de sa référence à l’état stable (520 pour 590 ml/mn). Vous avez demandé une radiographie de thorax (Iconographie 2). Question N°9Quel diagnostic faites-vous ? Quel traitement proposeriez-vous ? Dossier N°3 – Iconographie 1   Dossier N°3 – Iconographie 2  CORRECTION
Références programme de l’ENC Item 086. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte. Item 115. Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte. Item 126. Asthme de l'enfant et de l'adulte. Item 336. Toux chez l’enfant et chez l’adulte.    |
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