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CONCOURS BLANC

6 - 7 Décembre 2014




Session 1

EPREUVE DE DOSSIERS

Dossier N°3

Enoncé


Vous recevez en consultation Mme C., 37 ans, mère de 2 enfants, pour une toux pénible depuis près de deux mois qui l’empêche de dormir. Elle se plaint aussi d’une gêne respiratoire à l’effort pour tirer son chariot au travail (elle est factrice) et faire son jogging hebdomadaire. Elle n’a pas eu de fièvre. Elle ne fume plus depuis 4 mois (tabagisme à 6 paquets-années) et ne boit pas.

Question N°1


Devant cette toux, quels autres éléments d’interrogatoire auriez-vous recherchés avant de formuler vos hypothèses diagnostiques ?

Question N°2


Quels éléments lors de cette consultation vous auraient fait évoquer une dilatation des bronches ?
Elle a d’abord consulté son médecin traitant et été améliorée par sa prescription d’un spray de salbutamol (Ventilastin Novolizer®, 100µg/bouffée) en association à 1 comprimé de desloratadine (Aérius®) qu’elle prend régulièrement car elle a « depuis toujours et toute l’année, surtout quand il fait humide, le nez qui coule, se bouche et la démange, et des éternuements qui n’arrêtent pas ».

Dix jours plus tard, devant la persistance des symptômes, il lui avait prescrit 2 bouffées matin et soir de formotérol-béclométasone (Innovair 100/6®), 1 cp à 20 mg de prednisolone (Solupred®) pendant 3 jours, 1 sachet x 3/jour d’alginate de sodium (Gaviscon®) et 2 g/jour pendant 15 jours d’érythromycine (Erythrocine®). Elle a rapidement arrêté l’Innovair® (« qui ne lui réussit pas ») et vient vous consulter « car elle continue à tousser et s’essouffle de plus en plus la nuit » malgré la prise quotidienne de plusieurs bouffées de Ventilastin Novolizer®.

A l’examen de cette patiente de 52 kg pour 1,65 m : la FC est de 90 bpm, la TA de 120/70 mmHg, la FR de 20/mn ; l’auscultation pulmonaire note quelques sibilants expiratoires ; le débit expiratoire de pointe est à 270 ml/mn ; la muqueuse nasale est pâle à l’examen ORL, normal par ailleurs. La prise des traitements est catastrophique.

Vous suspectez un asthme allergique non contrôlé.

Question N°3


Quels sont les éléments de l’observation à l’appui de cette hypothèse ?

Question N°4


Que pensez-vous du traitement proposé par le médecin généraliste ?

Question N°5


Quels sont les deux examens à demander ? Pourquoi ?

Question N°6


Vous changez l’Innovair® en aérosol doseur pour un turbuhaler de budésonide-formotérol (Symbicort 400/12µg®). Quel est le principal argument pour ce changement ?

Question N°7


Interprétez l’examen suivant (Iconographie 1).
Mme P. que vous suivez depuis 8 mois garde un asthme dont le contrôle reste difficile et partiel malgré l’administration de 3 bouffées matin et soir de Symbicort 400/12µg® et un traitement par Aerius® et budésonide (Rhinocort®) pour la symptomatologie ORL.

Un bilan réalisé en hôpital de jour ne montre pas d’anomalie scannographique ni d’argument pour une dysimmunité mais retrouve des IgE totales élevées.

Question N°8


Quel traitement pourrait-on lui proposer ?
Alors que le traitement l’avait améliorée, Mme P. vous consulte en urgence car elle tousse à nouveau depuis 6 jours, sans réveil nocturne, avec des crachats non purulents ces derniers jours. Elle prend 1 à 2 fois par jour son Ventilastin Novolizer® et a poursuivi le Symbicort®.

A l’examen : bon état général ; température à 38°1 C ; TA = 120/75mmHg ; pas de sibilants à l’auscultation pulmonaire, juste un discret wheezing et un foyer de crépitants à la base droite ; elle est eupnéique ; la SaO2 est à 97% en air ambiant ; le peak-flow est proche de sa référence à l’état stable (520 pour 590 ml/mn).

Vous avez demandé une radiographie de thorax (Iconographie 2).

Question N°9


Quel diagnostic faites-vous ? Quel traitement proposeriez-vous ?
Dossier N°3 – Iconographie 1

grouper 5

Dossier N°3 – Iconographie 2


CORRECTION


Q1/

14 points

Liste des médicaments pris

Vaccinations : en particulier contre la coqueluche

Atopie (allergie) personnelle ou familiale

Expectoration et/ou hémoptysie

Symptômes généraux (ou signes systémiques ou altération de l’état général) 

Argument pour un RGO : pyrosis ou caractère post prandial

Argument pour une pathologie rhino-sinusienne : rhinite, écoulement nasal postérieur

2

2

2

2

2

2

2

Q2/

8 points

Antécédent d’infections virales récidivantes ou bactériennes (BK) dans l’enfance

Expectorations quotidiennes purulentes (bronchorrhée)

Hémoptysie

Hippocratisme digital

2

2

2

2

Q3/

16 points

Asthme :

  • Gêne respiratoire et toux à l’effort et la nuit

  • Sibilants auscultatoires et baisse du peak flow

  • Réversibilité sous Ventilastin®

Allergique :

  • Rhinite allergique perannuelle (allergie aux acariens ?)

Non contrôlé :

  • Présence de symptômes nocturnes

  • Limitation de l’activité physique

  • Consommation quotidienne d’un β2 mimétique (salbutamol)


2

2 + 2

2
2
2

2

2

Nb/ La notion de stades de l’asthme est aujourd’hui abandonnée, en particulier par les recommandations GINA. Le collège des enseignants de pneumologie précise néanmoins que pour parler d’asthme persistant sévère il faut une période d’évaluation des traitements. Cette formulation est cohérente avec les dernières recommandations GINA qui insiste sur la notion de séquence : évaluation, prescription puis réévaluation. Dans 10 à 15% des cas, l’asthme n’est pas contrôlé après 8/9 mois (soit 3 cycles de réévaluation) : on parle d’asthme (persistant) sévère.






Q4/

16 points

Prednisolone®

  • adapté à un asthme exacerbé

  • posologie inadaptée

Innovair®

  • adapté à un asthme non contrôlé

Ventilastin®

  • Adapté au traitement des symptômes

Gaviscon®

  • Ce n’est pas un traitement de l’asthme

  • Il n’est pas adapté au traitement d’épreuve d’un RGO

Erythromycine®

  • Il n’y a pas d’argument pour une pneumonie communautaire devant ce tableau

  • La durée d’évolution est trop prolongée pour avoir un bénéfice dans l’hypothèse d’une coqueluche


2

2
2
2
2

2

2

2

Q5/

12 points

Spirométrie avec test de réversibilité, pour le diagnostic positif d’asthme

Radiographie de thorax F + P, pour le diagnostic différentiel

NB/ 0 à la Q5/ si TDM ou fibroscopie bronchique ou LBA

3 + 3 + 2

2 + 2

MZ

Q6/

4 points

Les dispositifs d’inhalation de poudre sèche ne nécessitent pas de coordination main-poumons. Objectif : faciliter la prise des traitements

4
NC

Q7/

14 points

Spirométrie avec test de réversibilité

Pléthysmographie

Trouble ventilatoire obstructif / réversible

2 + 2

2

4 + 4

Q8/

4 points

Biothérapie par omalizumab (Xolair® 75mg)
NB/ Indication du Xolair® selon le collège des enseignants de pneumologie :

L’omalizumab (Xolair®) est une biothérapie indiquée dans le traitement de l’asthme sévère allergique non controlé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé qui lie sélectivement les IgE humaines. L’omalizumab inhibe la liaison des IgE au récepteur à IgE de haute affinité à la surface des cellules inflammatoires.

L’administration s’effectue par voie SC selon un rythme mensuel ou bimensuel en fonction du taux initial d’IgE totales du patient.

L’évaluation de l’efficacité doit être faite après 16 semaines d’administration.

Les effets secondaires les plus fréquents sont les douleurs au point d’injection mais de rares cas d’anaphylaxie ont été apportés.

4

Q9/

12 points

Pneumonie communautaire sans gravité (CBR 65 = 0)

Traitement ambulatoire

Pas d’argument évocateur d’une infection à Pneumocoque

Antibiothérapie per os par un macrolide : Erythromycine 1g*3/j ou Spiramycine 1,5 MUI x3 /jour, pendant 14 jours

Contrôle à 48h (PMZ)

Corticothérapie systémique / per os

Repos à domicile, Arrêt de travail.

Si antitussif = 0 à la Q9/

2 + 2

2

2

2
2 PMZ

NC

NC

Commentaire : les recommandations SPLF, SPIF, AFFASAPS de 2010 et le collège des enseignants de pneumologie précisent que le traitement ambulatoire probabiliste d’une PAC se fait en fonction de tableau évocateur de pneumocoque (tableaux 2 et 3 des recommandations).

En leur absence, comme dans ce dossier, il est proposé un macrolide en 1ière intention.






Références programme de l’ENC

Item 086. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.

Item 115. Allergies respiratoires chez l'enfant et chez l'adulte.

Item 126. Asthme de l'enfant et de l'adulte.

Item 336. Toux chez l’enfant et chez l’adulte.





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