Examens complémentaires
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| SEMIOLOGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’ŒSOPHAGE La sémiologie médicale de l’appareil digestif supérieur consiste en l’étude des symptômes liés à l'atteinte digestive. Ces symptômes, regroupés en syndromes, peuvent être recueillis par l’interrogatoire, l’observation et l’auscultation. Ils permettent d'effectuer une hypothèse diagnostique qui devra être confirmée par des examens complémentaires (comme le scanner par exemple) adaptés au diagnostique. I. Protocole de la démarche diagnostique A. Recherche des symptômes On va essayer de préciser :
B. Recherche d’un signe d’alarme Le retentissement sur le plan général est un signe d’alarme :
C. Recherche des antécédents On va rechercher des antécédents :
D. Recherche des habitudes hygiéno-diététiques L’alcool et le tabac sont des facteurs délétères en sémiologie digestive (cancer de l’œsophage, cirrhose…).  II. Sémiologie de l’œsophage A. Anatomie fonctionnelle de l’œsophage L’œsophage est un conduit musculaire et muqueux qui propulse le bol alimentaire de la bouche (pharynx) jusqu'à l'estomac juste après la déglutition. Il est constitué d’un sphincter inférieur qui est une zone de haute pression permettant d'éviter les reflux et d’un sphincter supérieur. B. Sémiologie générale de l'œsophage
Il peut être dû à un reflux gastro-oesophagien physiologique ponctuel
C. Examen clinique de l'œsophage L'œsophage a une situation médiastinale postérieure, ce qui fait qu'il est non palpable. Par contre on réalisera un examen du cou et des creux sus-claviculaires à la recherche :
On regardera aussi les éventuels signes de dénutrition. D. Physiopathologie 1. Sténose de l’œsophage La sténose est un rétrécissement de la lumière œsophagienne, une rétraction qui empêche le passage du bol alimentaire. Elle est à l’origine de dysphagie et est de constitution progressive et rapide. Elle peut être due à :
2. Troubles de la motricité a. Caractéristiques Il existe des troubles de la motricité, au niveau du corps et des sphincters de l’œsophage, qui peuvent être dus à :
b. Pathologies associées L'achalasie est une absence du péristaltisme du corps associé à une relaxation du sphincter inférieur de l'œsophage absente ou incomplète. Le bol alimentaire va rester dans l'œsophage entraînant un mégaœsophage idiopathique. Les spasmes diffus douloureux sont des contractions douloureuses qui surviennent brutalement au niveau de l’œsophage souvent à cause d'un reflux acide. Le diverticule de Zencker n'est pas une maladie œsophagienne mais pharyngée. C'est l'absence d'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage associée à une zone de faiblesse de la musculeuse pharyngienne qui va créer une poche latérale qui se développe et descend dans le médiastin chez le sujet âgé. E. Le reflux gastro-œsophagien 1. Description Le reflux gastro-œsophagien est lié à des anomalies de la motricité œsocardiale entraînant une exposition de la paroi de l’œsophage au contenu gastrique. Ce reflux peut être physiologique. Il sera qualifié de pathologique si ces reflux durent plus d'une heure avec un pH inférieur à 4. Ce reflux va entraîner des lésions de la muqueuse œsophagienne à cause de l'acidité de l'estomac pouvant entraîner des ulcérations. Ce reflux peut être asymptomatique.  2. Signes fonctionnels du reflux gastro-oesophagien Cette pathologie est signée par :
Ces deux symptômes signent le diagnostic du reflux gastro-œsophagien (grande spécificité). Néanmoins, l'inverse n'est pas vrai : on peut avoir un reflux gastro-oesophagien sans ces signes cliniques (faible sensibilité). Dans le cas où le diagnostique est posé on ne fait pas d'autres examens mais on traite directement le patient. On a aussi d'autres signes, moins spécifiques comme :
F. Dysphagie 1. Définition C'est une sensation de gène ou d’obstacle à la déglutition des aliments. Il faut la différencier de :
2. Eléments sémiologiques Il faudra déterminer :
3. Pathologies associées a. Cancer de l’œsophage La dysphagie sera un symptôme tardif du cancer. Cette dysphagie aura une dominante initialement élective pour les solides mais qui sera rapidement progressive. La dysphagie sera associée à des régurgitations et à une altération de l'état général. b. Sténose par reflux (sténose peptique) On a une dysphagie intermittente au début, lentement progressive qui présente une électivité pour les solides. Elle est de localisation rétrosternale basse. Cette sténose peut être associée à un passé de reflux gastro-œsophagien (inconstant) entraînant une rétraction cicatriciel des lésions du bas œsophage d'où la sténose. c. Troubles moteurs : achalasie La dysphagie est longtemps modérée. Elle est paradoxale (élective pour les liquides et seulement de temps en temps pour les solides), capricieuse, intermittente. Elle est parfois déclenchée par l’émotion, le stress, les aliments chauds. Elle s'accompagne de régurgitations, de complications pulmonaires, de douleurs pseudo-angineuses et d'une altération de l'état général. Cette achalasie entraîne une dilatation de l’œsophage (mégaœsophage) qui aura un diamètre de 10-15 cm juste au dessus de la jonction œsogastrique. G. Hernies hiatales C'est l'issue d’une partie plus ou moins importante de l’estomac dans le thorax à travers l’hiatus diaphragmatique par
  Hernie par glissement Hernie par roulement H. Méthodes d’exploration de l’œsophage 1. L'endoscopie Elle est extrêmement importante dans l'exploration de l'œsophage et permet en plus la réalisation de biopsies.
2. Scanner et échoendoscopie Le scanner permet dans le cadre de la recherche d'un cancer de précisé la localisation mais aussi l'extension ganglionnaire et métastatique de celui-ci. L'échoendoscopie permet là aussi de définir la taille d'une tumeur et son éventuel envahissement. Néanmoins c'est un examen traumatique. 3. Transit baryté Peu utilisé de nos jours. 4. pHmétrie œsophagienne On va placer une sonde au dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde va recueillir le pH (normalement à 5). Si, pendant plus d'une heure on a un pH inférieur à 4 on diagnostiquera le reflux gastro-œsophagien.
5. Manométrie oesophagienne Elle permet le diagnostic des troubles moteurs de l’œsophage. On réalise des mesures de la variation de pression à différents endroits.
III. Sémiologie de l’estomac  A. Anatomie fonctionnelle L'estomac présente le fundus qui est un réservoir (réservoir fundique) qui se dilate lors des repas. L'antre présente des contractions musculaires (contractions antrales) qui permet le brassage des aliments. Ces contractions sont permises par un effet pacemaker des cellules nerveuses intrinsèques. L'estomac est la première étape de la digestion. Il réalise donc des sécrétions acides (H+) et peptiques grâce aux cellules pariétales dans le fundus. La pepsine hydrolyse les protéines. La paroi est constituée de muscles et d'un épithélium ; elle doit être protégée contre les sécrétions acides d'où la barrière muqueuse mise en place. L'évacuation gastrique se fera par le pylore. B. Sémiologie générale de l'estomac
C. Examen clinique de l'estomac Il se fait en 3 temps :
D. Pathologies gastroduodénales 1. Gastrites C'est une inflammation de la muqueuse. C'est donc une maladie histologique. Ces gastrites peuvent être aigues ou chroniques, dans ce cas on aura une atrophie de la musculeuse. Les causes de cette inflammation sont :
 Helicobacter Pylori 2. Duodénites C'est une inflammation de la muqueuse duodénale. Les causes peuvent être :
3. Tumeurs bénignes Au niveau de la muqueuse on a :
Au niveau de la sous muqueuse on retrouve :
4. Sténoses gastriques Si ces sténoses sont localisées au niveau du corps on recherchera un cancer. Si ces sténoses sont au niveau de l'antre pylorique, on recherchera un cancer ou un ulcère. 5. Sténoses duodénales Ces sténoses sont dues à :
6. Cancer gastrique La tumeur peut être :
 Tumeur ulcériforme de l'estomac
 Tumeur végétante de l'estomac
On a plusieurs types de cancer :
Ces cancers peuvent évoluer vers une sténose, une hémorragie et même une dysphagie si elles envahissent le cardia. E. Douleur épigastrique Ces douleurs ne concernent pas seulement les pathologies gastriques mais aussi d'autres organes :
F. Le syndrome ulcéreux 1. Caractéristiques C'est une perte de substance. Cet ulcère peut être caractérisé par une érosion superficielle ou une ulcération profonde qui pourra entraîner une hémorragie ou une perforation. Une perforation entraînera une péritonite qui devra être résorbée chirurgicalement. Cet ulcère est de localisation gastrique ou duodénale. Il est de taille variable (quelques mm à plusieurs cm) Les causes sont une atteinte de la muqueuse par :
Un ulcère gastrique, quand il est exploré par voie endoscopique doit toujours être biopsié sur ses contours car il peut être le siège du développement d'un cancer.  2. Type de douleur On a une douleur épigastrique sous forme de crampe sans irradiation qui va d'une simple gène à une douleur intense. La douleur est rythmée par les repas, elle apparaît de façon postprandiale tardive et est calmée par les repas ou les alcalins. 20% des ulcères sont asymptomatiques G. Troubles dyspeptiques C'est un inconfort abdominal postprandial, sans irradiation, gène ou douleur mais avec une sensation de plénitude gastrique. Ils peuvent être symptomatiques :
H. Vomissements Ils peuvent être de nature :
Ces vomissement peuvent se faire de façon facile, en jet quand l'estomac est complètement plein et qu'il se vidange par simple contraction, ou avec effort. Ces vomissements apparaissent en post-prandial ou à distance des repas. I. Méthodes d’exploration 1. Biologie On va chercher une éventuelle anémie consécutive à une éventuelle hémorragie. On va donc regarder la diminution du taux d'hémoglobine, du nombre de globule rouge, du taux de fer et du volume globulaire. 2. Endoscopie + biopsies Très utile pour diagnostiquer les ulcères. Un ulcère gastrique (et non œsophagien ou duodénal) doit être le siège de prélèvements sur ses contours à la recherche d'un cancer. On réalisera aussi des prélèvements sur la muqueuse à la recherche d'Helicobacter Pylory. L'endoscopie est donc indiquée dans :
3. Transit oeso-gastro-duodénal baryté Peu utilisé maintenant. 4. Scanner Permet la localisation de tumeurs malignes et de leur envahissement (métastases ou ganglionnaire). 5. Echoendoscopie Permet là aussi de définir la taille d'une tumeur et son éventuel envahissement. Néanmoins c'est un examen traumatique. Noémie VAUCHER Kevin CHEVALIER | ||||||||||||||||||||||
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