Examen clinique en pathologie digestive 3








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Sémiologie Digestive

Polycopié preparé et actualise par

Pr A. ESSAID EL FEYDI

PR M. BENAZZOUZ

PR A. RAJA

Pr f ;z ; ajana

Pr I.Benelbarhdadi

Pr w.essamri

Table des matière

PREFACE

EXAMEN CLINIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE 3

LES DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE 7

NAUSEES- VOMISSEMENTS 11

DYSPHAGIE 15

LE REFLUX GASTRO-OESOPEIAGIEN (RGO) 18

LES DIARRHEES 20

SYNDROME DYSENTERIQUE 24

CONSTIPATION 26

HEMORRAGIES DIGESTIVES 30

LES ICTERES 32

HEPATOMEGALIES 39

L'ASCITE 42

LES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
EN PATHOLOGIE DIGESTIVE 45
PREFACE

La sémiologie est l’étude des signes ou symptômes des maladies. Elle constitue la base des études médicales .L’étudient en médecine doit maitriser cette discipline. Elle contribue au raisonnement médical et a la prise en charge logique, correcte et responsable du malade.

Le polycopié de sémiologie a été revu, corrigé et actualisé.

Ce polycopié est mis a votre disposition pour vous aider a assimiler la sémiologie digestive et faciliter un travail interactif entre l’étudient et l’enseignant

L’étudient ne sera interrogé que sur le contenu de ce polycopié

Pr A. ESSAID EL FEYDI

Directeur UPR-HGE

Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat

www.medecinec.com

EXAMEN CLINIQUE EN PATHOLOGIE DIGESTIVE

OBJECTIFS :

-Décrire les signes cliniques (en précisant leurs caractères) dont il faut s’enquérir par

l’intérrogatoire chez un malade chez lequel on suspecte une affection digestive

-Connaitre les signes à rechercher par l’inspection en cas d’affection digestive

-Décrire les données qu’on peut recueillir par la percussion abdominale

-Décrire la technique de palpation abdominale et les renseignements que l’on peut en déduire

-Décrire la technique du toucher rectal et les renseignements que l’on peut en tirer
INTRODUCTION : 

L'examen clinique est la pierre angulaire de l'évaluation clinique. Il fait intervenir tous les sens du médecin. Le but est de trouver des signes cliniques objectifs permettant d'aboutir ou de suspecter un diagnostic correct. L'examen clinique doit être complet et comprendra un interrogatoire avec examen physique de 1'abdomen et des autres appareils.
I- L'interrogatoire :

- On doit préciser l’origine, la profession et les antécédents personnels du patient aussi bien médicaux, chirurgicaux, gynécologiques que toxiques.

- Antécédents familiaux.

- On doit analyser les signes fonctionnels digestifs ou extra digestifs et ceci en écoutant le patient, mais aussi en lui posant des questions bien précises. Un interrogatoire bien mené comprend toujours quatre questions clefs : ou, comment, quand et pourquoi. Ainsi pour chaque signe, on précisera avec détail ses caractères : la date de survenue, le mode de début, l’évolution et les signes associés...
II- l’examen physique :

Il comprend :

- 1'examen général

- l’examen de la cavité buccale

- l’examen de 1'abdomen avec :

- inspection

- palpation

- percussion

- auscultation

- Touchers pelviens notamment le toucher rectal

- orifices herniaires

L'examen de l’abdomen doit être fait chez un malade mis en confiance et rassuré. Le patient doit être étendu sur le dos (décubitus dorsal), jambes fléchies, tête à plat avec respiration calme. Le médecin doit être à droite du patient, les mains chauffées dans une position lui permettant de faire l’examen sans difficultés. L’examen se fera en lumière de jour.
1- l’examen général :

Au cours de cet examen on apprécie 1'état général du patient, on évalue les principales constantes, on cherche une pâleur, un ictère, une cyanose, un amaigrissement, une déshydratation, un œdème des membres inférieurs, des modifications cutanées : vitiligo, angiome, érythrose palmaire ou faciale, une hyperpigmentation et d'autres anomalies gynécomastie, hippocratisme digital…
2-l’examen de la cavité buccale et de la gorge :

L'haleine des patients est importante à préciser notamment l’existence d'un foetor hepaticus. On apprécie 1'aspect de la muqueuse buccale et de la langue. La muqueuse peut être rouge vive chez 1'éthylique, ardoisée en cas d'insuffisance surrénalienne ou jaunâtre en cas d'ictère surtout en sous lingual. Il faut noter s'il y a des aphtes ou des télangiectasies. On cherche également une glossite (éthylisme, maladie de Biermer) ou une macroglossie (hypothyroidie). Il faut toujours examiner la gorge à la recherche d'une infection notamment à candida (mycose).


3-L'examen de 1'abdomen :

a-Iinspection : On cherchera :

-L'existence ou non de cicatrices de laparotomie

-Le caractère normal ou non de la respiration abdominale

-Une distension abdominale, une voussure

-L'aspect de l'ombilic (déplissé ou non)

-Une éventuelle circulation collatérale abdominale

-L'existence d'hernie ou d'éventration
b-Palpation :

L'abdomen doit être palpé dans sa totalité du bas en haut, en laissant la zone douloureuse à la fin. Au début, la palpation doit être superficielle pour apprécier la tonicité musculaire et pour déceler une masse évidente ou une sensibilité. La palpation doit ensuite être plus profonde. Au début, la totalité de la face palmaire des doigts doit être utilisée en faisant de larges mouvements circulaires de la main, si une anomalie est perçue, des petits mouvements avec les doigts pourront êtres effectués pour mieux délimiter la zone sensible ou la masse trouvée.
Par la palpation, on cherche :

- Une défense : c'est une hypertonie pariétale volontaire induite par le patient qui redoute une palpation douloureuse, qu'on peut vaincre lorsque l'on rassure le patient et lorsqu'on le palpe doucement.
- Une contracture pariétale : c'est un spasme réflexe involontaire des muscles de la totalité de 1'abdomen invincible, elle traduit l’existence d'une péritonite.
- Une "douleur au rebond" : Si on maintient une pression douce et permanente sur une zone douloureuse, la douleur disparaît mais si l’on retire brusquement la main jusqu'au dessus de la peau une exacerbation de la douleur apparaît. Cette douleur est très évocatrice une inflammation du péritoine sous jacent.
- l’état : - des plis inguinaux (hernies)

- du pelvis (masse...)

- des fosses lombaires (palpation bi manuelle) à la recherche d'un contact lombaire.
- En cas de masse abdominale : il faut préciser son siège, son diamètre, sa consistance, sa sensibilité, sa mobilité par rapport au plan profond et superficiel, sa surface et ses limites (précises ou non, régulières ou non) et l’état de la peau en regard.
Par la pa1palion on cherche aussi :

- une hépatomégalie (voir cours sur hépatomégalie)

- une splénomégalie (voir cours d'hématologie)

- un empâtement pouvant être en rapport avec un plastron appendiculaire au niveau de la fosse iliaque droite ou une cholécystite au niveau de l'hypochondre droit.

-une grosse vésicule sous forme de masse rénitente, mobile avec les mouvements respiratoires, douloureuse située au niveau de l’hypochondre droit, en un point juste en dessous du cartilage de la 9ème côte à l’intersection du bord latéral du grand droit et du rebord costal.

c-Percussion :

La main gauche posée à plat sur l’abdomen, les doigts bien tendus, avec le médius de la main droite recourbé en crochet, on percute le médius de la main à plat sur l'abdomen. On peut utiliser deux voire trois doigts pour percuter.

On cherche par la percussion :

-Une sonorité : elle traduit la présence de gaz dans l’intestin.

-Un tympanisme : c'est une exagération de la sonorité qui diffuse à tout 1'abdomen, souvent associée à une distension abdominale, elle traduit 1'existence d'une occlusion ou une sub-occlusion intestinale.

-Une matité pouvant être fixe, le plus souvent en rapport avec une masse ou déclive témoignant de 1'existence d'une ascite (voir ascite).
d-Auscultation :

Elle permet d'apprécier les bruits hydro-aériques intestinaux normaux et de détecter des souffles vasculaires.

-En cas de silence abdominal, il faut suspecter un iléus paralytique qui se voit chaque fois qu'il y a une irritation péritonéale : péritonite et en post-opératoire par exemple.

-En cas d'exagération des bruits hydroaériques de 1'intestin, il s'agit souvent d'un obstacle sur 1'intestin (mouvements de lutte).

-L'existence d'un souffle le long d'un axe vasculaire traduit 1'existence d'un anévrysme ou d'une compression vasculaire par des tumeurs ou de sténoses vasculaires.

4-Touchers pelviens :
Le toucher rectal :doit toujours être fait :

-Technique : le malade peut être placé soit en genu-pectoral ou en décubitus dorsal, cuisses bien fléchies sur le bassin.

-L'examen commence toujours par l’inspection de la marge anale à la recherche d'une fistule, d’une fissure anale ou d'hémorroïdes externes. On demande au malade de bien pousser pour mieux examiner la marge anale.

-Le toucher rectal proprement dit est fait par l'index couvert par un doigtier lubrifié, qu'on introduit doucement dans le canal anal. Il faut apprécier la tonicité du sphincter anal. Chez 1'homme, on examine la prostate en antérieur. Chez la femme, on examine l'utérus en avant et les paramètres latéralement. En postérieur, il faut apprécier le cul de sac de douglas. Avant la sortie, il faut faire un tour de 360° et ceci en glissant le doigt sur la muqueuse rectale à la recherche d'une masse rectale. A la sortie, il faut toujours voir la couleur des matières, la présence ou pas de sang ou de mucus sur le doigtier.
Le toucher vaginal : est réalisé pour chercher la présence d'une masse pelvienne, ovarienne ou utérine.
5-les orifices herniaires :

Doivent être examinés à la recherche d’une hernie ou éventration.
L'examen clinique doit toujours être terminé par 1'examen des autres appareils.

LES DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE


OBJECTIFS :

-Définir et décrire les douleurs d’origine gastrique

-Définir et décrire les douleurs de type biliaire

-Définir et décrire les douleurs de type pancréatique

-Définir et décrire les douleurs de type colique et grêlique

-Définir et reconnaitre la douleur péritonéale

-Distinguer les douleurs d’origine proctologique
INTRODUCTION :

Les douleurs d’origine digestive sont un motif de consultation fréquent, de causes variables. Ces douleurs peuvent être aigues ou chroniques; spontanées ou provoquées, organiques ou fonctionnelles.

L'abord des ces douleurs impose un interrogatoire méticuleux du patient; suivi d'un examen clinique complet et bien mené ; permettant de localiser 1'organe lésé, voire d'évoquer le diagnostic.
LES CARACTERES DE LA DOULEUR ABDOMINALE :
L’anamnèse par une enquête soigneuse, comprenant une analyse complète de la douleur conduit la plupart du temps au bon diagnostic.
1- Début :

Devant toute d’origine digestive, il faut tout d'abord préciser le début progressif (chronique) ou brutal (aigu), puisqu'une douleur digestive aigue constitue une urgence médico-chirurgicale, parfois même d'origine extra digestive (Infarctus du myocarde, cause gynécologique).
2- Siège (S):

On divise l’abdomen en neuf cadrans. Pour cela, on prend des repères osseux, musculaires et cutanés. Ceci permet souvent de localiser l'organe ou même la partie de l'organe atteint (voir figure).
3- Irradiation (Ir):

Abdomen, dos, ascendente...

Souvent caractéristique et permet d'évoquer le diagnostic, mais peut être trompeuse si elle est atypique ou si elle domine le tableau par son intensité.
4-Type(T):

Crampes, torsion, brûlure, pesanteur, faim douloureuse, colique, coup de poignard ou simple gêne.
5-Intensité (I):

Faible, supportable ou très forte.

Elle permet de se faire une idée approximative sur la gravite de la maladie, mais il faut savoir qu'il n'existe pas de parallélisme entre ces deux paramètres.

6-Facteurs agissant sur la douleur (Fc , Ff) :

Calmants (Fc) , ou favorisants (Ff) : il peut s'agir de :

- positions: en particulier antéfléchie ou couchée.

- aliments ou certains repas gras ou copieux.

- médicaments.

- vomissements

- défécation ou simple évacuation de gaz

7-Evolution (E):

Trois notions sont à préciser :

  • Allure évolutive de la douleur elle-même : sa durée et son caractère : permanente ou paroxystique.

  • Horaire de survenue : post prandiale, rythmée par les repas, nocturne, toute la journée ou sans horaire.

  • Evolution au long cours : par périodes (quelques jours à quelques semaines), en fonction des saisons.


8- Signes accompagnateurs(Sa):
Souvent d'un grand secours pour le diagnostic : hémorragies digestives, trouble de transit, signes généraux...

LES PRINCIPALES CAUSES DES DOULEURS D’ORIGINE DIGESTIVE



D. AIGUES

D. CHR0NIQUES

Toxi-infection alimentaire

Ulcères gastriques ou duodénaux
Appendicites

Occlusions intestinales

Cholécystites

Pancréatites
Péritonites

Diverticulites

Abcès


Ulcères G. D
Gastrites
Cancers (estomac, pancréas, foie)
Lithiase biliaire
Colon irritable
Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin.
Pancréatites chroniques
Diverticulose


PRINCIPAUX TYPES DE DOULEURS D'ORIGINE DIGESTIVE :

I- Douleur d'origine gastrique :
* Ulcère gastro-duodénal ( UGD) :

-S : épigastrique.

-Ir : postérieure vers le rachis.
-T : Crampes.

-Ir : variable parfois en coup de poignard (perforation)

-Fc : prise d'aliments ou anti-acides.

-Ff : jeun.

-E  : rythmée par les repas (survenant 2 à 3 h après ceux-ci).

Possède une périodicité nette dans 1'année.

-Sa : parfois hématémèses.
* Gastrite

-S : épigastrique.

-Ir : peu.

-T : brûlures.

-I : variable.

-Fc : pansements gastriques.

-Ff : Aspirine, AINS et aliments acides ou sucrés ou épicés.

-E : survient immédiatement après les repas.

-Sa : vomissement, pyrosis.

* Cancer :

-S : épigastrique.

-T : crampe, torsion ou pesanteur,

-Pas de rythmicité ni de périodicité, quelquefois simule un UGD.
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