Td anatomie physiologie du système nerveux








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Evaluation.

  • Score de Glasgow :

Ouverture des yeux

Réponse verbale

Meilleure réponse motrice*

Spontanée (4)
A la demande (3)
A la douleur (2)
Aucune (1)

Orientée (5)
Confuse (4)
Inappropriée (3)
Incompréhensible (2)
Aucune (1)

Obéit à la demande verbale (6)
Orientée à la douleur (5)
Evitement non adapté (4)
Décortication (flexion à la douleur) (3)
Décérébration (extension à la douleur) (2)
Aucune (1)

Total Glasgow=

* Le score décrit dans l'article original (1ère référence) ne distinguait pas "Evitement non adapté" et "Décortication (flexion à la douleur)". Le meilleur score possible pour la réponse motrice était donc de 5 et le Glasgow maximal de 14.
Le score tel qu'il est utilisé actuellement semble avoir été publié pour la première fois dans la 2ème référence donnée ci dessous.

* La méthode de stimulation nociceptive validée est la pression appuyée au niveau sus-orbitaire ou la pression du lit unguéal avec un stylo. Le frottement ou le pincement de la peau doivent être évités.



  • d'autres plus complètes ont été proposées telles que celle de coma de Glasgow Liège qui ne fait que reprendre l'échelle de Glasgow en y ajoutant une partie spécifique correspondant à l'évaluation des réflexes du tronc cérébral (réflexe fronto-orbiculaire, réflexe oculocéphalique ou oculovestibulaire vertical, réflexe photomoteur, réflexe oculocéphalique ou oculovestibulaire horizontal, réflexe oculocardiaque).




  1. BILAN PARACLINIQUE.

  • Scanner cérébral :

    • Comment ? Δ femmes enceintes.

    • Quand ? Selon l’état du patient.

    • Pourquoi ?

  • Radio du crâne.

  • Radio du rachis = cervical +++.

  • Bilan lésionnel d’un polytraumatisme.




  1. LESIONS DES ENVELOPPES.

  • Scalp : plaie, délabrement cutané = sutures +++.

  • Crâne : fracture, embarrure, plaie craniofaciale.

  • Base : vaisseaux, nerfs crâniens, sinus, rocher, fuite de LCR.

  • Faces :

    • Sphère ophtalmique : paupières, globe oculaire.

    • Sphère O.R.L. : épistaxis, sinus.

    • Sphère stomatologique : fracture de Lefort, mandibule, dents.

    • Sphère plastique : plaie faciale, reconstruction.




  1. LESIONS INTRACRANIENNES EXTRA CEREBRALES.




    1. Hématome extradural.




      1. Définition.

  • Hématome qui se forme entre la dure-mère et l’os. Il se localise entre le périoste et la dure mère. Il est donc extra parenchymateux. Son origine, une artère ou une veine méningée déchirée par une esquille osseuse, explique :

  • - qu'il est accompagné d'une fracture osseuse ou d'une embarrure de la voûte mais parfois aussi de la base (il faut penser au rocher),

  • - qu'il se développe souvent progressivement, décollant la dure mère pour créer une image en "lentille biconvexe",

  • - qu'il est longtemps toléré s'il est petit et progressif mais qu'il décompense bruyamment après un "intervalle libre" variable lorsque le cerveau compressé s'engage (lobes temporaux dans l'incisure tentorielle, cervelet et amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum).

  • Il peut cependant être d'emblée très volumineux (et pas toujours entièrement cailloté) et bien sûr s'accompagner de lésions intraparenchymateuses plus ou moins sévères qui interviennent dans le pronostic.


      1. Mécanismes.

  • Δ risque de compressions du lobe temporal qui va faire hernie et comprimer le tronc cérébral = mydriase du côté de l’hématome.

  • Traumatisme.

  • Saignements de l’os directement, saignement par lésion d’un vaisseau.

  • Constitution rapide avec risque de décès.




      1. Traitement.

  • Fenêtre au niveau du crâne (craniotomie).

  • Évacuation de l’hématome.

  • Fixation de la dure-mère à l’os avec coagulation du vaisseau qui est lésé.

  • Bon pronostic si traitement rapide.




    1. Hématome sous dural aiguë.




      1. Définition.

  • Hématome sous la dure-mère.

  • En forme de croissant.

  • Pression sur le cerveau avec déplacement.

  • L'épanchement hémorragique se distribue dans l'espace virtuel sous-dural-sous-arachnoïdien qui, de virtuel, devient réel.




      1. Mécanismes.

  • L'hématome sous dural aigu se présente comme une lentille hyperdense concave (côté cerveau), convexe (côté os), accolée à la paroi osseuse.

  • En fait, l'hématome sous dural aigu est rarement isolé. Il peut être minime (quelques mn), difficile à repérer en faisant varier la fenêtre de lecture ou très volumineux. Il s'associe pratiquement toujours à une contusion hémorragique et correspond à l'accumulation à la périphérie du cerveau du sang provenant ou des lésions parenchymateuses ou de veines le plus souvent corticales. La séparation entre espace sous-dural et espace sous-arachnoïdien devient alors illusoire car l'arachnoïde est déchirée.




      1. Traitement.

  • Craniotomie.

  • Ouverture de la dure-mère avec évacuation.




    1. Hématome sous dural chronique.




      1. Définition.

  • Accumulation de sang dans l’espace intracrânien, précisément entre la membrane cérébrale dénommée la dure-mère et le cerveau. L’origine du sang dans l’espace sous dural est secondaire à un traumatisme cérébral mineur, souvent même asymptomatique. Après quelques semaines se sang se liquéfie et par une activité osmotique attire l’eau est ainsi augmente sa taille. Une fois assez grand pour exercer un effet de masse sur le cerveau, les symptômes cliniques apparaissent.




      1. Manifestations cliniques.

  • Les plus fréquentes sont les céphalées et les troubles de la marche.

  • Plus tard un déficit neurologique s’installe avec une faiblesse de l’hémicorps ou des troubles de la parole.

  • Si l’effet de masse de l’hématome progresse encore, la diminution de l’état de conscience jusqu’à l’état comateux est possible.




      1. Traitement.

  • Craniotomie.

  • Évacuation.




    1. Hémorragie méningée.




      1. Définition.

  • C'est la diffusion de sang dans les espaces sous arachnoïdiens.




      1. Mécanismes.

  • Elle est présente au cours des traumatismes d'importance moyenne, isolée et peu repérable en TDM (caillots dans les espaces sous arachnoïdiens) chez des sujets en coma léger, agités, photophobiques.

  • Elle est le signe d'alerte des ruptures anévrismales quant elle survient de façon brutale chez un sujet jeune souvent sans antécédent.

  • Évoquée par la clinique ou confirmée par la ponction lombaire, elle peut parfois être repérée en TDM par une hyperdensité dans un sillon, une citerne, une cavité ventriculaire traduisant, si elle est suffisamment abondante, la présence d'un caillot.

  • Toute tumeur cérébrale peut saigner mais ceci est relativement rare.

  • Une malformation artérioveineuse (MAV) est le plus souvent intraparenchymateuse. La taille et le siège sont très variables. La présence d'un hématome spontané chez un sujet jeune est un signe d'alerte. L'injection d'Iode peut aider à repérer les axes vasculaires anormaux mais le bilan ne peut là aussi être fait que par l'artériographie sélective (l'angio-scanner ou l'angio-IRM ne suffisent pas).




      1. Traitement.

  • Elle impose la réalisation d'une artériographie des 4 axes à destinée cérébrale à la recherche d'une malformation anévrismale. Ces malformations siègent préférentiellement sur le polygone de Willis : carotide interne, communicante antérieure, terminaison du tronc basilaire ou sur la bifurcation sylvienne.

  • Souvent résorption spontanée.


  1. LESIONS INTRACEREBRALES.




    1. Contusion, hématome, attrition.




      1. Définition.

  • Déchirures d’un vaisseau du cerveau.

  • Hématome intracérébrale si limité, attrition si déchirure du cerveau (moins homogène).

  • C'est l'association de zones hémorragiques et de zones ischémiques traduisant la destruction (ischémie, démyénélisation) du tissu cérébral, à laquelle vient secondairement se surajouter l'oedème réactionnel qui aggrave l'état clinique.




      1. Mécanisme.

  • Lésion contrecoup avec impact occipital.

  • Possible œdème réactionnel.




      1. Traitement.

  • Evacuation de l’hématome +/ - lobectomie cérébrale si abîmé.




    1. Œdème cérébral.




      1. Définition.

  • Post-traumatique, vasogénique (lésion de vaisseaux dans le cerveau).




      1. Mécanismes.

  • Gonflement du cerveau → ischémie → mort cellulaire → libération de facteurs cytotoxiques → gonflement et ainsi de suite.




      1. Traitement.

  • Associé au traitement des lésions encéphaliques diffuses.




    1. Lésion encéphalique diffuse.




      1. Définition.

  • Lésions de cisaillement de la substance blanche, dysfonctionnement global de tout l’encéphale.




      1. Mécanismes.

  • Vitesse, Décélération, rotation.




      1. Traitement.

  • NEURO sédation très profonde (diminution des besoins en oxygène dans l’encéphale ainsi que de l’énergie).

  • Patient demi assis (diminution des pressions veineuses dans le cerveau, diminution de l’œdème cérébral).

  • Maintenir les constantes vitales +++ (tension artérielle, ventilation, température, etc. femmes la parenthèse.

  • Traiter les polytraumatismes associés.

  • Capteur de pression intracrânienne pour surveillance (CIP).

  • Parfois traitement chirurgical :

    • Vidange des cavités du cerveau grâce à un cathéter.

    • Volet décompressif (ablation de la moitié de la voûte du crâne ou partie frontal).




  1. SURVEILLANCE D’UN TRAUMATISE CRANIEN.

  • Constantes : pouls, tension, ventilation.

  • Niveau de conscience (motrice, verbal, yeux).

  • Niveaux de coma.

  • Focalisation encéphalique (déficit neurologique).

  • Pupilles.

  • Hypertension intracrânienne (nausées, vomissements, douleurs).




  1. TRAUMA CRANIEN « bénin ».

  • Tableau : trauma crânien sans perte de connaissance initiale, sans amnésie des faits, examen neurologique normal.

  • Danger potentiel !! !

  • Pas de troubles majeurs.




  1. TRAUMA CRANIEN « modéré ».

  • Tableau : trauma crânien + perte de connaissance initiale ou Amnésie des faits.

  • Examen neurologique normale.

  • Prise en charge :

    • Hospitalisation + surveillance.

    • Scanner.

  • Surveillance : lésions bons pronostics.




  1. TRAUMA CRANIEN « grave ».

  • Tableau : impact violent, coma d’emblée ou secondaire, déficit focale.

  • Prise en charge :

    • Intubation + ventilation.

    • Neuro sédation.

    • Traitement des défaillances vitales.

    • Scanner + bilan lésionnel complet.

  • Évolution :

    • En fonction du terrain, de la gravité du coma, de la gravité des lésions cérébrales ou des lésions associées.

    • Réanimation prolongée + complications.

    • Rééducation.

    • Séquelles.

  • Conseils pour un patient aphasique



  • Parler peut, calmement et lentement.

  • Ne pas hésiter à répéter et reformuler autrement.

  • Utiliser des phrases courtes et des mots simples.

  • Parler face au patient.

  • Prendre conscience de l'étendue des troubles.

  • Contribuer à maintenir le désir de communiquer.

  • Corriger délicatement et indirectement les erreurs commises.

  • Au début formuler des questions fermées.

  • Verbaliser les activités en cours.

  • Respecter ses temps de repos.

  • En cas de logorrhée, de jargon, de stéréotypies l'inciter à se taire.

  • Ne pas crier, le patient n'est pas sourd.

  • Ne pas infantiliser.

  • Ne pas parler à sa place.

  • Ne pas l'interrompre en cas d'erreur mais reprendre après.

  • Éviter que les gestes ne remplacent la parole.

  • Ne pas l'obliger à répéter un mot correctement.

  • Prohiber les ambiances trop bruyantes.

CHEMIN CLINIQUE DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE PERSONNE PRESENTANT UN ANEVRYSME CEREBRAL

Cibles

Durée de la cible

Données

Interventions sur prescription médicale
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