Question N°1 Quel est votre diagnostic? Question N°2 Sur quels éléments de sémiologie l'étayez-vous ? Question N°3








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date de publication19.05.2017
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CQFD 10






CQFD 10 (ECN 2005 Dossier 1)

Enoncé


Marie, 16 ans, est amenée en consultation par sa mère, excédée du comportement alimentaire de sa fille. En effet, Marie ne mange plus à la table familiale depuis un an, mange de façon irrégulière et anarchique ; elle peut absorber des quantités importantes de nourriture, surtout des gâteaux, Nutella et pain.

Les parents trouvent dans l'appartement des sacs de plastique, pleins de vomissements. Ils se sentent impuissants et demandent de l'aide.

Marie est une belle jeune fille, élégante, maquillée, elle dit ne pas pouvoir résister à ce qu'elle nomme ses "accès de fringale". Elle avale alors n'importe quoi, sans mâcher. Elle est ensuite obligée de se faire vomir, d'une part parce qu'elle se sent mal à l'aise et se dégoûte, d'autre part, parce qu'elle a peur de grossir. Il y a du sang dans ses vomissements, dit-elle, mais elle ajoute « c'est pas grave ».

En effet, Marie contrôle son poids. Il est actuellement de 52 kg pour une taille de 1,60 m. Elle se trouve trop grosse. L'an dernier, elle a perdu 10 kg en quelques mois, n'avait plus ses règles (elle ne les a toujours pas), elle se trouvait alors très bien. Elle avait consulté quelques fois un psychiatre, sans trouver d'intérêt à ses consultations et sans s'y impliquer.

Elle estime d'ailleurs que personne ne peut grand chose pour elle. Elle n'est pas satisfaite d'elle même, elle se dit triste, s'isole, a parfois des « idées noires » et dit qu'elle ne pourra plus continuer à vivre comme cela. Elle a du mal à quitter sa maison et sa mère, dont elle est d'autant plus proche qu'elle est fille unique et que le père est absent la semaine, du fait de son travail.

Question N°1


Quel est votre diagnostic?

Question N°2


Sur quels éléments de sémiologie l'étayez-vous ?

Question N°3


Quels autres symptômes recherchez-vous, tant sur le plan psychologique que physique, pour conforter votre diagnostic ?

Question N°4


Y a t il un ou des diagnostics différentiels ?

Question N°5


Que dire de la personnalité de cette jeune fille ?

Question N°6


Quels examens complémentaires demandez-vous ? Justifiez voire demande.

Question N°7


Quel(s) traitement(s) et suivi thérapeutique proposez-vous ?

CORRECTION du CQFD 10 (ECN 2005 Dossier 1)


Q1/

10 points

Anorexie – boulimie

en phase boulimique chez une jeune fille de 16 ans

5

5

Q2/

20 points

Terrain :

  • Adolescent

  • de sexe féminin

  • Structure familiale : père absent ; angoisse de séparation avec la mère


2

2

2

Trouble du comportement alimentaire :

  • Crises boulimiques : alimentation anarchique, impérieuse (« accès de fringale »), irrégulière, en grande quantité, compulsive (« sans mâcher ») et incontrôlable, avec isolement alimentaire, d’aliments hypercaloriques (Nutella).

  • Antécédents de phases d’anorexie (amaigrissement)


2

2

Retentissement physique :

  • Stratégies de maintien du poids (peur de grossir) : vomissements provoqués

  • Aménorrhée


2

2

Retentissement psychique :

  • Déni du trouble (sous-estimation de la gravité du Sd de Mallory-Weiss)

  • Dysmorphophobie

  • Syndrome dépressif : souffrance morale ; tristesse, isolement ; éléments d’incurabilité ; autodépréciation ; « idées noires »


2

2

2

Q3/

10 points

Symptômes psychologiques :

  • Stratégies de maintien du poids : prise de laxatifs, diurétiques, anorexigènes.

  • Abus d’activités sportives ou conduites addictives


2

2

Symptômes physiques :

  • Signes de gastrite ou, surtout, d’oesophagite, liés au Sd de Mallory-Weiss.

  • Signes de dénutrition : hypertrophie parotidienne ; troubles trophiques cutanés.

  • Signes de déshydratation et d’hypokaliémie : constipation


2

2

2

Q4/

10 points

Non : les autres pathologies à l’origine de syndrome boulimique peuvent être aisément éliminées :

  • Pathologies psychiatriques : psychose maniaco-dépressive ; schizophrénie ; hystérie de conversion ; état « limite ».

  • Pathologies organiques : tumeur cérébrale ; épilepsie ; démence frontale ; hyperthyroïdie ; diabète.

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1 + 1

1

1

1 + 1

Q5/

5 points

On ne peut parler chez cette jeune fille de personnalité pathologique

5

Q6/

25 points

Examens biologiques évaluant le retentissement de l’anorexie – boulimie :

  • NFS-plaquettes : recherche d’une carence en fer (anémie microcytaire avec hyperplaquettose) ou folates (anémie macrocytaire ; leuco-thrombopénie).

  • Glycémie : recherche d’hypoglycémie (glycémie longtemps conservée).

  • Ionogramme : recherche d’une hypokaliémie et appréciation par un ECG du retentissement cardiaque et d’une alcalose liée aux vomissements.

  • Protides totaux +/- électrophorèse : recherche d’une hypoalbuminémie par carence protéique ou de signes d’hémoconcentration par déshydratation.

  • Bilan phosphocalcique : recherche d’une hypocalcémie.

  • Magnésémie : souvent abaissée.

  • Bilan hormonal : FT4-TSHus ; cortisolémie ; oestradiol ; FSH – LH.


2
2

2 + 2

2 + 2

2

2

2

2

2

Examen endoscopique = fibroscopie oeso-gastroduodénale pour rechercher la cause des vomissements hémorragiques (œsophagite ; ulcération œsophagienne).

3

Q7/

20 points

Traitement des troubles de conduite alimentaire :

  • Eviter l’hospitalisation si possible sauf cas de force majeure (état de mal boulimique > 15 crises / jour) ou dépression majeure (risque suicidaire).

  • Rééducation alimentaire avec l’aide d’un nutritionniste (suivi diététique et contrat de poids négocié) sous surveillance clinique et biologique.

  • Traitement antidépresseur si nécessaire pour lutter contre les compulsions avec surveillance du risque suicidaire : fluoxétine (Prozac®, 1 gél./J) ou clomipramine (Anafranil®, 3 à 5 cp 25 mg/J).


2
2
2

2

Traitement des troubles de la personnalité :

  • Psychothérapie de soutien et suivi au long cours, en ambulatoire

  • Thérapies cognitivo-comportementales

  • Réapprentissage d’une alimentation équilibrée (horaire ; quantité et qualité)

  • Psychothérapie analytique (si la patiente le désire)

  • Thérapie familiale si nécessaire


2

2

2

2

2

Maintien de l’insertion sociale et scolaire.

2



Item 43 – ANOREXIE MENTALE

Définition :


  • Trouble du comportement alimentaire avec réduction drastique des apports, sous tendue par trouble profond image corps

Epidémiologie :


  • Prévalence = 1% adolescentes type caucasien

  • Femme +++

  • Ado ou adulte jeune

  • Taux mortalité = 15-20%

Hypothèses étiopathogéniques = MULTIFACTORIEL +++


  • Facteurs psychologiques (troubles développement, troubles familiaux)

  • Facteurs biologiques (trouble contrôle satiété)

  • Facteurs génétiques

  • Facteurs socioculturel

Diagnostic positif :


  • Clinique : 3A

  • Anorexie (vigilance apports, tris, rites, réduction drastique, possibles accès boulimiques, conduites aberrantes de perte poids, signes associés)

  • Amaigrissement (important, rapide, banalisé par patient, rationalisé et dissimulé, ignoré entourage, pensées esquivées ou falsifiées, modification aspect corps, altération constantes clinique, IMC +++)

  • Aménorrhée

  • Troubles psy associés

  • Troubles psychologiques (anosognosie, troubles perception image corps, faible estime soi, traits obsessionnels...)

  • Troubles comportementaux (hyperactivité physique, surinvestissement intellectuel, sexualité altérée)

  • Symptômes dépressifs ou anxieux

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  • Retentissement somatique

  • Anémie carentielle

  • IRF, troubles ioniques

  • Complications CV

  • Troubles dentaires

  • Ostéoporose

  • ID,

  • Infertilité)

Formes cliniques :


Restrictive pure

  • Pas de boulimie ni de vomissements

  • Traits perso obsessionnelle

Anorexie-boulimie

  • Accès boulimiques intermittents + vomissements

  • Mauvais pronostic

Enfant pré-pubère

  • Refus alimentaire + comportement hyperactif

  • Risque retard staturo-pondéral

Masculine

- Mauvais pronostic

Evolution / Pronostic / Complications


  • Pérennisation +++ (rares rémissions spontanées)

  • Sous traitement = règle des «trois tiers»

  • Complications :

  • Décès (suicide, dénutrition, complication)

  • Désinsertion socio-professionnelles

  • Complications somatiques

  • Comorbidités psychiatriques

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Diagnostics différentiels :


  • Troubles dont l’anorexie est un symptôme (dépression, schizo, TOC, troubles personnalité = borderline, évitante, obsessionnelle)

Prise en charge thérapeutique :


  • Bilan retentissement +++

  • Clinique + IMC

  • Paraclinique = bio standard (Alb + préAlb +++), ECG, Impédancemétrie, ODM

  • Traitement

  • Hospitalisation (systématique si signes gravité +++)

  • Isolement au début

  • «Contrat de poids» avec renforçateurs positifs et négatifs

  • Réévaluation régulière

  • Traitement diététique

  • Renutrition (voie naturelle ou SNG)

  • Rééducation nutritionnelle (alimentation diversifiée, 60-70 kcal/kg)

  • Psychothérapie : approche comportementale ; psychothérapie de soutien ; entretiens motivationnels ; thérapie de groupe ; thérapie à médiation corporelle

  • Traitement médicamenteux en cas de troubles psy associés

  • Education

  • Surveillance régulière : dépistage des rechutes et complications dépressives

  • Poursuite ambulatoire

  • Soutien de la famille ++ (association de malades ; thérapies familiales)


Références = Psychiatrie Pédo-psychiatrie Chatillon/Galvao VG 2007


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