Question N°1 Quel diagnostic vous évoque la boiterie de Laura ? Quel examen demandez-vous pour le confirmer ? Question N°2
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PQRST 44Enoncé Enoncé Laura, âgée de 10,5 ans, vous est amenée en consultation par ses parents, car elle boite. Elle n’a été victime d’aucune maladie infantile et est à jour de ses vaccinations. Sa mère est traitée pour une hyperlipémie. Son père a une légère surcharge pondérale. Sa grand-mère paternelle, obèse, est traitée pour une hypothyroïdie. Votre attention est immédiatement attirée par l’embonpoint de Laura, qui pèse 50 kg et mesure 135 cm (son BMI est de 27,43). Son carnet de santé montre une courbe poids-taille sans infléchissement, avec un BMI > 97ème percentile (Iconographie 1). La mère de Laura attribue la surcharge pondérale de sa fille à son manque d’activité physique car « elle ne mange pas énormément, mais ne fait plus de sport à l’école depuis peu, car elle est essoufflée quand elle court, toussant à l'arrêt de l'effort, et reste trop longtemps assise devant la télévision ». L’examen de Laura objective une boiterie d’esquive à la marche et une limitation douloureuse des mobilités de la hanche droite, notamment en rotation interne. La pression artérielle est à 110/65 mmHg. Vous notez un début de poussée mammaire, un duvet pubien et la présence de quelques vergetures, parfois violacées, au niveau des cuisses. Question N°1Quel diagnostic vous évoque la boiterie de Laura ? Quel examen demandez-vous pour le confirmer ? Question N°2La maman de Laura vous demande si sa fille est obèse et si « sa grosseur pourrait être due à une hypothyroïdie comme chez sa grand-mère ». Que lui répondez-vous ? Question N°3Faut-il réaliser des examens complémentaires chez Laura ? Si oui, pourquoi et lesquels ? Question N°4Le père, très inquiet par la lecture de sites médicaux sur internet, vous demande de prescrire à Laura une IRM cérébrale car il craint une « puberté précoce ». Que lui répondez-vous ? Question N°5En faisant la synthèse, vous apprenez que Laura se plaint aussi d’être constipée depuis 4 mois. L’examen abdominal était normal mais vous aviez omis d’examiner l’anus qui vous révèle une fissure anale. Quels (s) examen(s) proposez-vous pour optimiser votre prise en charge ? Question N°6Les parents vous réclament des médicaments pour faire maigrir leur enfant. Quels sont les principes des mesures thérapeutiques préconisées (sans les détailler) ? Question N°7Quelques semaines après avoir débuté la prise en charge thérapeutique, Laura vous est ramenée par sa mère en raison d'un nouvel épisode de dyspnée sifflante. Sa mère vous dit que, ces derniers temps, « elle a, 2 à 3 fois par semaine, en journée, des épisodes de sifflement mais qu’elle en a aussi, la nuit, qui la réveillent, et c’est nouveau ». Elle lui donne du salbutamol (Ventoline®) quand cela se produit. Quel traitement proposeriez-vous à Laura (sans les posologies) ? Question N°8Quels sont les 3 prochains vaccins conseillés par le calendrier vaccinal à proposer à Laura ? Question N°9Un an plus tard, la maman de Laura donne naissance à un petit Jules dont le poids et la taille de naissance sont au 50e percentile. Quel est le meilleur facteur prédictif d’obésité chez Jules, dont il faut surveiller l’apparition ? Dossier N°8 – Iconographie 1
CORRECTION DU DOSSIER 8
Références programme de l’ENC 38. Puberté normale et pathologique 76 .Vaccination 226. Asthme de l'enfant et de l'adulte 267. Obésité de l'enfant et de l'adulte 299. Boiterie et troubles de la démarche chez l'enfant 300. Constipation chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement).  Critères diagnostiques de Rome III pour la constipation fonctionnelle (critères respectés au moins une fois par semaine pendant au moins deux mois avant le diagnostic) Doit inclure au moins deux des critères suivants chez un enfant d’un âge développemental d’au moins quatre ans, et les critères sont insuffisants pour le diagnostic du syndrome du côlon irritable :
..... Il n’est pas nécessaire de procéder à des explorations de laboratoire et radiographique COMMENTAIRES Bon sujet pas facile mais classique et court Sujet à la mode…de chez nous car conférence de consensus récente et transversale. L’obésité a augmenté de manière vertigineuse et commence à se stabiliser. 1) la définition est un piège car si on raisonne comme chez l’adulte : > 30 = obésité et < 30 = normal Chez l’enfant ça dépend de l’âge !!!!! Poids > 97eme percentile pas synonyme d’obésité, attention Bref sans la courbe, on ne peut rien conclure 2) conférence HAS 2011 : il faut faire un bilan sauf pour les surpoids sans obésité et sans antécédents familiaux (cf document ci-joint). C’est la merde car les bouquins ne peuvent suivre le rythme des recommandations…heureusement il y a les confs ! Il fallait ne pas oublier son problème respiratoire mais beaucoup d’entre vous y ont pensé. Bravo. Pour une fois qu’on vous félicite. Bref 3) la puberté précoce se définit sur une échographie pelvienne (allongement du col de l’utérus). Si puberté précoce il y a, on voit si elle est centrale ou périphérique à l’aide d’un test à la LHRH, après on fait l’IRM…Bref, de toute façon à 10.5 ans le problème ne se pose pas après 8 ans 4) trop de poids et boiterie = épiphysiolyse. Attention les syndromes de Marfan peuvent en faire aussi !!! 5) une constipation sans altération de l’état général : pas d’examen = traitement empirique La fissure ne doit pas être traitée localement ; un traitement laxatif per os la guérit chez l’enfant (on n’opère jamais une fissure chez l’enfant) 6) cf consensus HAS 7) cette question a ennuyé tout le monde Asthme = problème de la crise plus le problème du traitement de fond La crise est légère, modérée ou sévère en fonction de la saturation du DEP et des signes de gravité. Ici elle siffle sans gravité pour la crise Pour le fond, l’important c’est de savoir si elle est contrôlée ou pas. Dans ce cas, elle ne l’est pas il faut donc trouver le traitement minimal le plus efficace. Corticothérapie inhalée surement avec une augmentation de doses progressive. Apprendre les paliers ou les stades, aucun intérêt. D’ailleurs dans la question, on ne demandait que le traitement. 8) vous avez cartonné 9) j’ai joué sur la carte vaccin recommandé classique mais c’était juste de proposer une vaccination grippale l’hiver devant un asthme sous corticoïdes locaux. On recommence en avril Marc Bellaiche |
