Texte de présentation sur alcoolisme et Campral
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Texte de présentation sur alcoolisme et Campral Canada, septembre 2007
Les divers problèmes de santé liés à l’alcool représentent un souci majeur de santé publique. Dans toutes les régions du monde, de 5 à 8 % de la population présente un problème important de santé lié à la consommation problématique d’alcool. Le coût pour la société est important, l’handicap pour les personnes est toujours lourd. Les pathologies sont diverses, elles atteignent autant les fonctions physiques, dans la plupart des systèmes (digestif, nerveux, osseux, hématologique, etc..), que la sphère psychologique de l’individu avec des troubles tels que l’anxiété, la dépression, des problèmes relationnels à autrui, et aussi, de graves difficultés sociales avec parfois une déchéance profonde. On distingue les états de consommation excessive. Ici le médecin prodiguera des conseils au patient pour réduire sa consommation d’alcool et le patient en est capable. Dans d’autres cas, il s’agit d’un état de dépendance envers l’alcool et des perturbations psychologiques et biologiques en sont la cause. Le patient doit être aidé par une cure de désintoxication, ensuite il doit bénéficier d’une aide psychologique et si possible pharmacologique pour maintenir une abstinence envers l’alcool. La dépendance est en effet, en grande partie, le résultat du troubles neurobiologiques. Les alcoologues étaient donc à la recherche d’un traitement pharmacologique qui puisse corriger les troubles à la base de la dépendance physique envers l’alcool. En fait, rappelons que toutes les grandes pathologies mentales, telles par exemple les troubles psychotiques, la schizophrénie en particulier, les troubles de l’humeur telles les dépressions majeures, ont vu leur traitement évoluer favorablement dès qu’on a disposé des premiers médicaments actifs : neuroleptiques et antidépresseurs qui eux ont permis aux interventions psychothérapeutiques et psychosociales d’être appliquées tout en se dégageant de la pression neurobiologique induite par la pathologie. Dans le cas de l’alcoolisme, jusque récemment, on n’avait la possibilité d’utiliser que des médicaments intervenant sur les troubles associés à l’alcoolisme : si le patient paraissait déprimé, on donnait des antidépresseurs en espérant qu’il boirait moins ou qu’il arrêterait de boire ; lorsqu’il paraissait anxieux, on lui donnait des anxiolytiques, etc… Avec les traitements aversifs utilisant du Disulfiram, il s’agissait d’une tentative de déconditionner le patient de ce qu’on pensait être une expérience positive, c’est à dire du plaisir ressenti sous l’effet de l’alcool. Ainsi, on a tenté d’induire un conditionnement d’une expérience désagréable, lorsque le patient prend de l’alcool avec du Disulfiram. Ceci est à la base des cures, dites de dégoût. L’efficacité est évidemment très limitée car on ne touche évidemment pas le mécanisme de base de la dépendance biologique et « l’homme est ainsi fait » qu’il se conditionne facilement à des expériences agréables et non pas à des expériences désagréables, sauf si l’on fait continuellement des cures de dégoût, ce qui est évidemment difficile sur le plan éthique. Avec les médicaments bloqueurs des récepteurs morphiniques, telle la Naltrexone. L’objectif est d’intervenir sur les récepteurs opioïdes intervenant dans les mécanismes de récompense, mécanismes communs à l’action de toutes les substances addictives. Toutefois, ceci ne représente pas le mécanisme de base fondamentalement impliqué dans l’alcoolisme avec dépendance. Par contre, toutes les études, dont je vais faire un survol, indiquent clairement que l‘acamprosate (homotaurinate de calcium) touche un des mécanismes de base responsable de la dépendance à l’alcool. L’histoire de l’Acamprosate ne manque pas d’intérêt. En 1977, je terminais mon doctorat en psychiatrie (Ph. D .) en développant les méthodologies d’évaluation de l’alcoolisme. J’ai été sollicité pour mettre ces méthodologies à disposition du laboratoire pharmaceutique qui développait l’Acamprosate. Avec un autre chercheur belge, le professeur Philippe DEWITTE, nous avons ainsi commencé, lui en expérimentation animale, moi-même en essai clinique, les premières évaluations après que le professeur LHUINTRE, en France, avait montré dans une étude ouverte qu’un effet positif se révélait chez des patients alcooliques prenant de l’Acamprosate, après la cure de sevrage. Devant des premiers résultats très encourageants, à la fois en expérimentation animale et chez l’homme, j’ai eu l’occasion de créer un groupement de recherche clinique européen en y associant une quinzaine de centres de recherche universitaires dans 8 pays d’Europe occidentale ; ainsi se créait « La Plinius Mayor Society » Avec les diverses équipes de recherche européennes, nous tenions 3 à 4 réunions d’évaluation et de discussion scientifique par an et avons collecté une banque de données fort importante avec la collaboration de cliniciens, de chercheurs fondamentaux, de statisticiens, d’économistes, etc.. Entre 1996 et 1998, le produit a été mis sur le marché en Europe, aux Etats Unis en 2004 et actuellement, il apparaît ici au Canada (D2). Nous avons ainsi pu au cours de ces 20 dernières années présenter des résultats particulièrement intéressant et montrer par de multiples études de suivi, l’efficacité, l’efficience et la sécurité d’emploi de l’Acamprosate. Nous avons aussi, grâce à cela, énormément progressé dans les méthodologies des études cliniques, aussi en recherche fondamentale et aussi en pharmaco-économie de l’alcoolisme. Les méthodologies d’évaluation des traitements de l’alcoolisme ne sont pas simples. L’évolution de cette maladie se fait par phase avec souvent des reprises d’alcool et des rechutes. Dans des études cliniques, on peut homogénéiser une série de données comme l’âge, le sexe, la durée de l’alcoolisation. D’autres facteurs, beaucoup moins identifiables, interviennent aussi, tels sont par exemple le support apporté par l’entourage, le degré d’impulsivité de la personne, l’importance de la décision intime du patient pour arrêter de boire. Ceci implique des fonctions cognitives supérieures, etc… Il faut donc le plus possible pouvoir mettre les patients évalués dans des conditions naturelles de vie pour que l’on puisse suivre l’évolution de ces caractéristiques particulières. Abordons le mécanisme d’action de l’Acamprosate (D3). D4 : L’Acamprosate est cliniquement un N-acétyl homo taurinate et est similaire à celle des acides aminés et autres ligands qui font intervenir les récepteurs dits NMDA et le glutamate. D9 : Après une consommation aiguë d’alcool, alcool qui est essentiellement une substance sédative du système nerveux central, il y a une potentialisation de l’effet neuro-inhibiteur et de sédation via des transmetteurs telle que la taurine, et aussi le système gaba. Après une consommation chronique, le système nerveux central s’adapte par mécanisme d’homéostase à cet état de sédation en stimulant le système antagoniste, excitateur, le système glutamatergique. Il y a de ce fait sécrétion accrue de substances dites neuro-amines excitatrices. Dans un premier temps, ceci sert à contrecarrer l’effet de sédation de l’alcool ; ensuite, cette excitation se fera aussi en l’absence d’alcool, c’est à dire lorsque le patient diminue ou arrête de boire. Ceci se marquera sur le plan clinique par des signes d’excitation accompagnant le syndrome de sevrage (nervosité, tremblements, etc…). Le patient découvre rapidement que ces signes de manque se stabilisent par une nouvelle consommation d’alcool et le cercle vicieux s’installe. D10 : De fait, lorsque l’on administre de l’Acamprosate, celui-ci, par son effet glutamatergique, équilibre la sédation excessive apportée chroniquement par l’alcool et le patient n’a plus le sentiment de devoir prendre de l‘alcool, le rééquilibrage se faisant par le Campral. En quelque sorte, les amines neuro-excitatrices sont inhibées dans leur sécrétion par le Campral. On comprend ainsi que le patient ne ressentant plus d’effets de manque de type excitateur, il ne cherche pas nécessairement à reprendre de l’alcool pour se sentir bien. D17 : Un autre processus est à considérer. Toutes les substances pouvant donner lieu à dépendance, comme l’alcool, ont en commun une sensibilisation du « Circuit neuro-anatomique dit de la récompense » ; circuit sensible au mieux être, aux sensations de plaisir. Ce circuit comprend en particulier l’aire ventro-Tegmentale, (VTA) ; le nucléus arqué ; le nucléus accumbens. Ce circuit est aussi en relation avec le cortex pré-frontal qui lui impulse un contrôle. D18 : Avec une consommation chronique d’alcool, comme avec les autres drogues, il y a une sécrétion accrue d’opioïdes endogènes (Bêta endorphines). Celles-ci activent d’une part le système GABA-ergique et donne un sentiment de sédation et de détente et de plaisir et d’autre part, le système dopaminergique (qui donne une sensation d’excitation et de désinhibition). Si ces mécanismes se passent, par exemple sous l’effet de l’alcool, à petites doses et peu fréquemment , c’est-à-dire, avec une « consommation raisonnable », cela donne sur le plan humain « et de façon raisonnable » un sentiment de détente et de désinhibition relativement agréable. Dans le même temps, le lobe pré-frontal (rappelez-vous qu’il est connecté aussi au circuit de la récompense) où se passe les réflexions, les ajustements cognitifs et affectifs et finalement nos décisions d’action ; ce lobe pré-frontal est capable de commander par un mécanisme de contrôle, le fonctionnement du circuit de la récompense. En quelque sorte, le message du lobe préfrontal au circuit de la récompense est : si l’on ne boit pas trop et pas trop fréquemment, la sensation agréable persiste ; si, au contraire, on boit beaucoup et souvent, cette belle mécanique se dérègle : trop de sédation ou trop d’excitation. Cela devient désagréable et générateur de troubles . Le circuit de la récompense commence à « tourner un peu fou » et il échappe progressivement au contrôle du lobe pré-frontal. On verra plus loin aussi que ce même lobe pré-frontal sous l’effet d’une alcoolisation chronique, présente aussi une détérioration des cellules nerveuses meurent, son efficacité de contrôle faiblit. Ceci explique en grande partie, l’apparition de la « perte de contrôle », un des signes classiques dans l’état de dépendance à l’alcool. D19 : Des recherches complémentaires ont mis en évidence l’intervention de multiples neurotransmetteurs et récepteurs dans le processus de dépendance. On comprend ainsi que plusieurs types d’intervention pharmacologique ont été testés et utilisés dans l’alcoolisme : les bloqueurs des récepteurs opioïdes avec la naltrexone, les médicaments sérotoninergiques tels certains antidépresseurs, des médicaments à action neuroleptique, pour agir sur l’excès de sécrétion de dopamine etc.… L’Acamprosate, comme on vient de le voir, par son action de régulation sur la fonction glutamatergique rééquilibre les déséquilibres engendrés par la sédation trop grande de l’alcool et le mécanisme compensatoire d’excitation du cerveau. Pour être complet, il faut ajouter que des études génétiques se poursuivent évidemment en ce qui concerne les facteurs de risque de l’alcoolisme. De multiples localisations sur divers gènes ont été identifiées, mais tout ceci n’a pas encore donné lieu à des applications cliniques. Pour terminer ce survol neurobiologique, il reste à faire brièvement deux remarques : 1ère remarque : On peut démontrer en expérimentation animale, l’action de l’Acamprosate sur l’excitation suite à un sevrage d’alcool. De fait, en général, les animaux n’aiment pas l’alcool. Il faut choisir des souches de rats, génétiquement sélectionnés à être prédisposés à prendre de l’alcool, et atteindre chez ceux-ci une alcoolisation artificielle telle que l’arrêt de prise d’alcool produise des signes de manque. Seulement, dans ces conditions, le rat se conditionne à reprendre de l’alcool pour éliminer les signes de sevrage. Si on laisse le libre choix à ces rats entre de l’eau et de l’alcool, au cours du temps, la consommation d’alcool diminue progressivement (D26). Chez le rat, à la suite d’un conditionnement forcé de prise d’alcool et après qu’on ait atteint un état de dépendance physique envers l’alcool, on note au sevrage, comme chez l’homme, d’importants signes d’excitabilité anormale. On voit ici (D27) que si l’on donne de l’Acamprosate, ces signes d’hyper motilité deviennent nettement plus faibles que si on ne donne pas d’Acamprosate. Ceci montre un effet d’atténuation des signes de sevrage. 2ème remarque : En clinique, il est d’usage de proposer, en cas de rechute, des sevrages dès que possible pour éviter des complications et des conditionnements à la boisson, de plus en plus profonds. D28 : Si on administre de l’Acamprosate chez des animaux subissant des sevrages successifs (ici 4 sevrages), on les protège contre la mort cellulaire qui entraîne aussi mort d’animaux. Ceci a été démontré sur des cultures de tissus d’hippocampe : à chaque sevrage successif il y a nécrose cellulaire de plus en plus importante (figure du milieu) et (à droite) à une protection, par l’Acamprosate, de cette neurotoxicité. Ceci est en relation avec un blocage des récepteurs NMDA. D23 : Par ailleurs, en expérimentation animale, on a montré que les sevrages s’accompagnent chaque fois d’une importante mort cellulaire, en particulier au niveau du cortex et de l’hippocampe. L’hippocampe est un endroit d’impact important de l’alcool sur le cerveau. Ainsi et pour conclure l’ensemble des travaux utilisant le Campral, dans les modèles animaux, on peut dire qu’il n’y a pas d’effet chez les animaux qui ne préfèrent pas de l’alcool, ni chez ceux qui ne sont pas dépendants. Les signes de dépendance à l’alcool manifestés par les signes d’excitation de manque sont contrecarrés par l’acamprosate. Il y a aussi un effet de protection par le Campral contre les neuro-toxicité du sevrage.
Aujourd’hui, après plus de 20 ans d’essais cliniques réalisés en Europe, nous pouvons apporter une contribution importante de l’intérêt de l’Acamprosate dans le traitement de l’alcoolisme et répondre aux questions que se posent les cliniciens :
Pour évaluer l’évolution de l’alcoolisme sous traitement, il faut utiliser de multiples critères : des paramètres biologiques, des critères psychosociaux, le niveau de qualité de vie et, bien évidemment, la consommation d’alcool sur la période du traitement que l’on mesure par exemple par le nombre de jours d’abstinence totale, le nombre cumulé de jours de boisson, l’importance de la consommation lorsque le patient a rebu, le temps écoulé entre le sevrage et la 1ère consommation d’alcool, etc. Pour rappel, il n’existe aucun critère biologique de la dépendance, mais bien de la consommation excessive. D6 : Nous disposons aujourd’hui en Europe de suivis validés de plus de 4000 patients et parmi ceux-ci, 3338 patients ont été inclus dans les 11 premières études réalisées en double aveugle, avec contrôle placebo, ceci dans 8 régions d’Europe. D45 : Nous avons pu ensuite ajouter 4 études et voici le résultat sur 15 études double aveugle randomisées, Acamprosate versus placebo. Dans chaque étude, 4 critères de consommation d’alcool ont été utilisés : le pourcentage de jours d’abstinence totale, le temps après sevrage jusqu’à la première reprise de boisson, le nombre cumulé de jours de boisson sur la période d’observation, enfin, le nombre de drink par semaine, si le patient boit. On voit que dans toutes les études, l’administration d’Acamprosate donne chaque fois des résultats significativement meilleurs que le placebo sauf dans une étude réalisée en Angleterre où la différence est beaucoup mois sensible. Je ferais un commentaire ultérieurement sur ce point. D16 (ou D17) : Si l’on suit, pour l’ensemble des patients, l’évolution du pourcentage des patients qui présentent une abstinence complète pendant toute la période, on voit qu’à chaque fois ici aussi la courbe est en faveur de l’Acamprosate. D18 : On voit exactement la même courbe si l’on prend comme critère le pourcentage de patients attendus à une visite médicale et qui se rendent effectivement à chaque visite. Ici aussi la fréquentation des consultations est chaque fois en faveur de patients qui ont reçu de l’Acamprosate. Ceci donne une idée des drop-out au cours de l’étude ; on peut faire l’hypothèse que ce taux de compliance aux consultations est un bon indicateur du pronostic du traitement dans des études naturalistiques. D47 : Plus récemment, Morgan a pu faire des évaluations, avec des calculs statistiques relativement sophistiqués, du bénéfice que les patients retirent après 3-6 et 12 mois de traitement s’ils reçoivent de l’Acamprosate par rapport à un placebo. Deux présentations sont faites ici : d’une part pour toutes les 17 études où il y a des patients qui n’ont été suivis que pendant 3 mois, d’autres 6 mois, d’autres 12 mois et d’autre part, les 5 études qui concernent les patients qui ont tous été suivis pendant 12 mois. On voit que le bénéfice (avec un intervalle de confiance de 95 % )se situe à 40 %, 50 % et 95 % en faveur de l’Acamprosate. D48 : En ce qui concerne le taux d’abstinence complète, si l’on détaille maintenant chaque étude, on voit une certaine variabilité des résultats. Dans l’ensemble, les résultats sont tous favorables à l’Acamprosate par rapport au placebo. Cet effet positif se situe à droite du chiffre 1 qui indique qu’il n’y a pas de différence entre produit actif et placebo. Seules 3 études sur 17 études indiquent peu ou pas de différence en faveur de l’Acamprosate : l’étude de Chick en Angleterre, l’étude de Borg en Suède et l’étude de Rousseau en Belgique. En Angleterre, d’après les discussions que nous avons eues, les patients étaient fort détériorés sur le plan psychosocial. En Suède, dans le recrutement, beaucoup de patients buvaient, comme c’est souvent le cas dans cette région, de façon très impulsive et présentaient sans doute une détérioration nerveuse déjà fort importante. Enfin, en Belgique, le recrutement de l’équipe de Rousseau comprenait un mélange d’alcooliques à consommation excessive et d’autres avec un état de dépendance avec l’alcool. Pour toutes les autres études, on voit un effet favorable de l’Acamprosate. Ceci appelle un commentaire important dans l’évaluation des patients alcooliques : lorsque des patients ont déjà d’importants signes de détérioration neurologique, s’ils ont par ailleurs d’importants problèmes d’adaptation psychosociale, ce sont évidemment des mesures d’aide sociale beaucoup plus que l’intervention d’un médicament qui lui n’agit que sur le plan biologique, qui peuvent aider ces patients. Enfin, l’Acamprosate, on l’a vu, a un effet spécifique sur l’état de dépendance biologique et non pas sur les aspects de consommation excessive d’alcool qui impliquent d’autres stratégies d’intervention. D34 : Dans une étude spécifique, on a pu montrer que si on continue à prescrire le Campral, lorsqu’il y a rechute, cela induit, après cette rechute, un nombre de jours d’abstinence plus important comparativement à un placebo. Dans cette étude, après une rechute, les patients ont une période de stabilisation avec abstinence complète, de 64 jours avec le Campral alors que ce n’est le cas de 48 jours avec le placebo. Ceci montre l’intérêt de continuer à prescrire l’Acamprosate pendant les rechutes. D36 : Le patient alcoolique a évidemment une série de problèmes à résoudre. La dépendance à l’alcool est un de ses problèmes ; les autres problèmes peuvent être traités par des interventions psychothérapeutiques et du support social. C’est ce que montre l’étude Capriso, Campral in primary care with social support, que j’ai réalisée en comparant deux cohortes de patients de même recrutement, l’une en 1992, l’autre en 2001. Dans la première étude (Etude randomisée, avec placebo « RCT »), l’Acamprosate était comparée à un placebo et, pour le reste du traitement, on laissait au patient l’initiative de se faire aider en plus sur le plan psychosocial. Certains patients le faisaient, d’autres pas. Dans ces conditions, au cours des 6 mois de suivi et si l’on prend comme critère l’abstinence totale, seuls 4 % des patients avec placebo étaient constamment abstinents (à droite), par contre, ceux qui recevaient de l’Acamprosate, montraient un niveau de stabilisation à 24 %, soit 6 fois plus. Neuf ans plus tard, avec le même recrutement, tous les patients recevaient de l’Acamprosate (à gauche). De plus, et par randomisation, un premier groupe bénéficiait du fait de l’intervention d’une infirmière psychiatrique, de psychothérapie brève de façon pro-active et de support social adapté à chaque patient. Aux patients d’un deuxième groupe, (à gauche), on disait clairement qu’ils n’avaient besoin de rien d’autre en dehors du médicament. Dans le premier cas, l’effet du médicament qui, rappelons-le, était à 24 % dans la première étude, est augmenté à 32 % en terme d’abstinence permanente. Dans le 2ème cas, l’effet du médicament est diminué, et passe à 14 %. On sait que, dans chaque cas particulier, tout patient alcoolique a besoin d’intervention psychologique et de support social complémentaire et adapté à son cas. Ces résultats me semblent particulièrement importants puisqu’ils indiquent que si l’on utilise qu’un médicament et que l’on ne prend pas soin des besoins personnalisés de chaque patient, on diminuera l’effet pharmacologique du médicament. Si on prend par contre en charge les besoins personnels des patients, l’effet pharmacologique du médicament est amplifié. On peut se poser la question pertinente de savoir si le type d’intervention psychothérapeutique en association avec le médicament oriente différemment les résultats thérapeutiques. La réponse est négative. C’est ce qu’a montré l’étude NEAT (New European Alcohol Treatment), étude que j’ai eu l’occasion de coordonner en Europe en 2003. Etude donc observationnelle qui concerne 1289 patients. Cette étude est non randomisée, tous les patients recevant de l’Acamprosate. De plus, le thérapeute et le patient se mettent d’accord pour appliquer l’un des 5 types de thérapie à savoir en individuel avec une approche psychodynamique, en thérapie de groupe, en thérapie comportementale, avec des interventions brèves, ou enfin, en approche familiale. On voit que, tant pour le nombre de jours d’abstinence cumulé que pour l’abstinence complète pendant tout le suivi, les résultats ne sont pas différents lorsqu’on applique une forme de psychothérapie ou une autre. D61 : Dans cette étude NEAT, on a aussi pu confirmer que l’Acamprosate, plus l’une ou l’autre forme de psychothérapie, donnait au cours du temps, après 3 et 6 mois, des résultats fort positifs sur les diverses composantes de la qualité de vie évalués par l’échelle SF36. Cette échelle évalue tant des critères de santé physique que des critères de santé psychologique et aussi des perceptions très subjectives de sa santé. Dans tous les cas, par rapport à la situation de base (à gauche), après 3 et 6 mois (à droite) on voit une amélioration des divers critères de qualité de vie. Dans l’évaluation de l’alcoolisme, il faut noter s’il y a des rechutes mais il faut aussi apprécier l’importance de la rechute. Dans cette étude réalisée par le Professeur Tempesta d’Italie, on voit qu’au cours du traitement, si les patients reboivent, ceux qui ont bénéficié de l’Acamprosate boivent moins que ceux qui sont sous placebo. De même, dans une autre étude (Mikado), on voit qu’au cours du temps, à la 7ème semaine de traitement, une diminution nette de l’importance de la consommation les jours où les patients ont rebu (si l’on compare la gauche par rapport à la droite), on voit aussi que dans les 3 groupes qui ont été évalués, le 1er avec uniquement une consultation médicale, le 2ème avec une intervention psychologique minimale de conseil, et le 3ème avec des interventions psychothérapeutiques brèves, il n’y a pas de différence d’évolution. Ceci tendrait à indiquer que dans la mesure où il y a un soutien psychologique, fourni au patient c’est principalement, en tout cas dans cette étude, le médicament qui induit la plus grande différence en ce qui concerne la diminution de la consommation d’alcool. Rappelez-vous, il y a de nombreuses années, une importante étude américaine multicentre (l’Etude Match) où on avait randomisé les patients avec des traitements psychothérapeutiques diversifiés, n’a pas montré de différence dans les résultats en fonction de type de psychothérapie. Ceci n’est pas étonnant : a côté du médicament, qui aide à lever l’état de dépendance biologique, il faut, pour chaque patient, identifier ses besoins spécifiques et lui apporter l’aide psychothérapeutique et psychosociale adaptée. Ceci a été fait dans l’étude Capriso. Dans le post-sevrage, un des signes d’hyperexcitabilité persistante et qui peut être un facteur de risque de rechute, est représenté par les troubles persitants du sommeil. Il a été montré que l’Acamprosate, en réduisant l’hyperexcitabilité du sevrage, régularise mieux l’architecture du sommeil et stabilise le patient. D81 : Pour des nouveaux médicaments, il y a toujours lieu de se préoccuper des effets non désirés et des effets secondaires. Des études de sécurité ont été réalisées et elles ont montré que l’Acamprosate est particulièrement bien toléré. Seuls des troubles gastro-intestinaux (diarrhée) sont significativement notés plus avec l’Acamprosate qu’avec le placebo (cela est dû à une surcharge en Calcium). Si ces signes persistent, il faut réduire les doses. On rencontre aussi des troubles de la libido sexuelle. On sait que chez l’alcoolique chronique, les causes de troubles sexuels peuvent être multiples. Enfin, on a aussi noté certains troubles dermatologiques plus fréquents sous Acamprosate que sous placebo. Dans tous les cas, ces signes sont légers et transitoires. D82 : Y-a-t-il des contre-indications médicales à l’utilisation de l’Acamprosate ? L’ensemble des études indique que les dysfonctionnements hépatiques ne requièrent pas d’ajustement des doses d’Acamprosate ; par contre l’Acamprosate est, comme de nombreux médicaments, contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.
Il est bon d’insister sur le fait que le déclenchement et l’entretien de l’alcoolisme, avec dépendance, sont non seulement liés à des facteurs biologiques mais aussi à des particularités psychologiques de la personne et des conditions d’environnement de vie. Aussi, il faut écouter, comprendre et prendre en charge chaque patient individuellement. Les études avec l’Acamprosate n’ont pas montré d’incompatibilité entre administration du médicament et mise en place de ces aides spécifiques. J’ai montré, il y a déjà 30 ans, lorsque débutait l’intérêt de l’approche cognitivo-comportementale de l’alcoolisme, qu’on pouvait identifier pour chaque patient les conditions spécifiques dans lesquelles il buvait : certains surtout en contact social avec d’autres, certains par goût ou habitude, d’autres pour fuir des difficultés ou, au contraire, pour se stimuler à l’action et être plus attenfis, d’autres enfin, parce que très rapidement ils développent des signes de manque et cherchaient à les contre-carrer en buvant à nouveau. Ceci est important car après le sevrage, les ré-adaptations psychothérapeutiques seront différentes d’un patient à l’autre. Par ailleurs, un patient, dépendant de l’alcool, imagine très mal, à un certain stade de son évolution, comment il pourrait vivre heureux et abstinent alors que la boisson lui apporte momentanément des échappatoires et des semblants de solution à de multiples problèmes. Aussi, devenir et rester abstinent d’alcool dans une société où tout pousse à boire, n’est évidemment pas facile. De ce fait, les groupes d’entraide des Alcooliques Anonymes (AA), trouvent ici depuis longtemps leur place et encore aujourd’hui. A ne pas négliger à côté des autres traitements. Le médecin généraliste et/ou le thérapeute devra, avant de commencer une désintoxication, évaluer avec le patient ses motivations positives et négatives tant pour le sevrage que pour le suivi, avec abstinence d’alcool. Ceci s’évaluera avec le patient en suivant les recommandations de l’entretien motivationnel, « pour motiver le patient au changement ». Si les motivations positives ne sont pas bien élaborées, il vaut mieux postposer la désintoxication que de la faire à tout prix et assister à des rechutes rapidement. Tout médecin généraliste n’est pas nécessairement prêt à assumer les interventions psychothérapeutiques ni l’aide psychosociale nécessaires pour les patients alcooliques. En général, il n’a pas la disponibilité pour voir rapidement le patient en situation de crise ni pour l’aider à fortiori en cas de rechute, et lorsqu’il le faut, faire les démarches pour une ré-hospitalisation. Par contre, le médecin généraliste se sent à l’aise pour suivre le traitement médicamenteux et apporter une aide en terme de soutien psychologique. Pour le reste, il devra travailler avec un réseau spécialisé en alcoologie, avec des psychiatres, des psychologues, des infirmiers psychiatriques ; il doit aussi pouvoir disposer de centres spécialisés pour l’accueil en cas de situation de crise ou pour une hospitalisation. Pour terminer, j’insisterai sur un dernier point. La motivation au changement du patient est aussi largement tributaire de ce que l’on appelle les fonctions exécutives. Celles-ci, appelées aussi fonctions supérieures, comprennent une série de conditions telles que le raisonnement, la réflexion, la bonne reconnaissance des états affectifs et aussi la flexibilité et la planification. En un mot tout ce qui nous permet de passer à l’exécution d’une bonne décision pour chacun de nous. Ces fonctions exécutives sont situées au niveau du lobe pré-frontal, la dernière acquisition de l’Homo Sapiens. Ce lobe pré-frontal agit aussi en tant que contrôle des impulsions fournies de façon plus automatique par exemple, on l’a vu, par le circuit de la récompense. L’alcoolisme chronique, si d’une part, rend « un peu fou le fonctionnement du circuit de la récompense » avec sécrétion accrue et désorganisée de substances excitatrices, perturbe et détériore aussi, dans le même temps, le lobe pré-frontal. De ce fait, le patient alcoolique ne dispose plus, comme un patient non-alcoolique, du contrôle normal pour prendre de bonnes décisions. Ceci peut être évalué par des tests spécifiques des fonctions exécutives. Par exemple, le Test dit « Alpha-Span » est un test des fonctions exécutives qui implique une double tâche. Dans un premier temps, on demande à la personne de répéter une série de mots après quelques minutes. Dans un deuxième temps, on demande à la personne de répéter les mots mais en les classant par ordre alphabétique. On voit que lorsqu’il s’agit de patients alcooliques avec dépendance à l’alcool, et qui bien sûr n’ont pas des signes nets de détérioration neurobiologique, on voit qu’ils réussissent correctement la première phase du test aussi bien que des contrôles, mais que ce n’est plus le cas dans la deuxième phase où ils doivent, dans le même temps, répéter les mots et les classer par ordre alphabétique. On note le même handicap chez ces patients alcooliques lorsque l’on leur applique le Test de Hayling. Ce test évalue la capacité d’inhibition de réponses automatiques. Ainsi, on demande à une personne de compléter une phrase par un mot manquant. Et ceci dans un premier temps, de façon logique. Dans un deuxième temps, on lui demande de ne pas donner la réponse qui logiquement complète la première partie de la phrase, d’inhiber cette réponse automatique en donnant une réponse tout-à-fait illogique qui est la bonne réponse. Ainsi, lorsque l’on dit à une personne « vous écrivez une lettre, vous la mettez dans une enveloppe, vous indiquer sur l’enveloppe l’adresse du destinataire et avant de mettre la lettre dans la boîte aux lettres vous collez sur l’enveloppe un … Pour la première phase, ce sera bien évidemment le mot « timbre » qui manque ; mais dans la deuxième phase, il faut noter l’inhibition de la réponse automatique « timbre » et, par exemple, la bonne réponse sera : vous collez un « éléphant » sur l’enveloppe ! Ici aussi, l’on voit (partie gauche de la dia) que les patients alcooliques se débrouillent correctement, comme des sujets contrôle, pour la première phase de test, mais qu’ils ont difficile à ne pas donner une réponse automatique. Nous avons montrer dans des travaux ultérieurs, qu’après désintoxication et réhabilitation les patients alcooliques retrouvent en ce qui concerne les fonctions exécutives une performance nettement meilleure que lorsqu’ils sont sous l’emprise de la dépendance à l’alcool. Rappelons que ces fonctions exécutives sont localisées dans le lobe préfrontal. Au cours d’un suivi d’un patient, si l’on note de façon plus permanente une détérioration de ses fonctions exécutives, le patient est à risque de rechute beaucoup plus rapidement que lorsque l’on voit une amélioration dans les performances des fonctions exécutives. Personnellement, je pense que tout ceci est fort en rapport avec la capacité d’inhibition que perd le patient alcoolique, et qui se marque en particulier par le signe de la perte de contrôle vis-à-vis de l’alcool aussi. |
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