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2.8. Dyspnées positionnelles


 Orthopnée : la dyspnée se manifeste surtout dans le décubitus imposant parfois la position assise, buste vertical, qui la soulage.

Elle s'observe dans l'insuffisance cardiaque gauche, les pathologies bronchiques obstructives sévères (crise d'asthme ; BPCO très évoluée), une défaillance musculaire respiratoire (paralysie phrénique bilatérale).

 Trépopnée : la dyspnée apparaissant lorsque le malade se couche sur un côté ; elle signe un épanchement pleural ou une obstruction bronchique proximale homolatérale (lorsque le malade se couche sur le côté lésé, la perfusion augmente du côté du poumon non ventilé, aggravant la dyspnée).

 platypnée (orthodeoxie) : la dyspnée apparaît dès que le malade essaie de se relever de la position couchée. Elle s'observe lors de shunts intracardiaques, vasculaires ou pulmonaires.
2.9. L’intensité :

 pour une dyspnée d’effort elle se quantifie souvent en nombre d’étages ou de marches montées ou à la marche en terrain plat, montée des côtes…, voire les efforts de la vie courante (habillage…)

 pour une dyspnée de décubitus il est classique de demander quel est le nombre d’oreillers que le patient place au lit derrière son dos

 De nombreuses échelles ont été proposées avec mesure directe et indirecte.

* Evaluation de la dyspnée : Classification de la dyspnée selon Sadoul

- Stade 1 : dyspnée pour des efforts importants

- Stade 2 : dyspnée à la montée d’un étage, ou à la marche rapide ou à la marche en légère côte.

- Stade 3 : dyspnée à la marche normale sur terrain plat

- Stade 4 : dyspnée à la marche lente

- Stade 5 : dyspnée au moindre effort, à l’habillage, à la parole.

* Classification NYHA (New York Heart Association)

- Classe I Aucune limitation des activités physiques

- Classe II Symptôme lors d’activité physiques importantes

- Classe III Symptôme lors des efforts de la vie courante

- Classe IV Symptôme au repos, accentués par le moindre effort.

* Echelle visuelle analogique pour l'évaluation psychométrique de la dyspnée

On présente la règle au malade sur cette face
On lui demande d'évaluer son essoufflement en positionnant le curseur au point qui lui paraît représenter le mieux ce qu'il ressent entre l'absence d'essoufflement et un essoufflement extrême.

http://www.respir.com/images/semeiodyspneeechellevisuelleanalogique_2.gif

Lorsque le malade a positionné le curseur, il suffit de retourner la règle pour pouvoir chiffrer la dyspnée ; ici 1,8/10.

http://www.respir.com/images/semeiodyspneeechellevisuelleanalogique_1.gif

La situation initiale du curseur, au moment où on tend la règle au malade, peut influer sur le positionnement final du curseur par le malade. Il est donc important de toujours présenter au malade la règle avec le curseur initialement situé à la même place ; en pratique à une extrémité ou au milieu.

2.10. les signes d’accompagnement

La dyspnée signe fonctionnel s'accompagne toujours de modifications objectives de la respiration portant sur la fréquence, l'amplitude et la durée des deux temps de la respiration ; ces modifications seront analysées lors de l'inspection, premier temps de l'examen clinique de l'appareil respiratoire.

les signes d’accompagnement, douleur, sifflement, signes d’auscultation pulmonaire et cardiaque

3. VALEUR SEMIOLOGIQUE : c’est un signe fonctionnel retrouvé dans de très nombreuses maladies de la « respiration », c'est-à-dire de l’appareil respiratoire, circulatoire, de la commande neurologique, du sang (anémie). C’est donc un grand signe d’alarme mais de signification très générale.

3.1. La dyspnée aiguë inspiratoire : c’est la dyspnée des obstacles hauts situés (larynx, trachée, voire grosses bronches).

3.1.1. Elle est souvent d’origine laryngée, avec rythme normal ou ralenti.

 Chez l’enfant les causes sont principalement les laryngites virales, la rougeole, l’inhalation de corps étrangers et, exceptionnellement maintenant, la diphtérie (croup laryngé).

* Laryngites virales en particulier lors de la rougeole ou de la grippe

* corps étrangers

* Croup (laryngite diphtérique)

* Autres causes

- Spasme laryngé (tétanie, abcès rétro-pharyngien, spasmes réflexes)

- Malformations congénitales:

 Chez l’adulte

* oedème de la glotte (allergique)

* cancer du larynx

* autres : laryngite, tabès.

3.1.2. Elle peut aussi être d’origine trachéale avec sifflement (wheezing) ; on recherche alors, par l’endoscopie, une sténose (souvent postintubation) ou un cancer de la trachée.

3.2. La dyspnée aiguë expiratoire : L’asthme paroxystique en est la principale cause

3.3. La dyspnée aiguë aux deux temps (inspiratoire et expiratoire) : La polypnée (ou hyperpnée) a des causes multiples :

 oedème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée. Il s’agit d’une orthopnée

 pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux

 embolie pulmonaire avec angoisse associée et fréquente thrombophlébite d’un membre inférieur

 atélectasie et épanchements pleuraux, qu’ils soient liquidiens ou gazeux, si leur installation est subite.

3.4. La dyspnée permanente, chronique apparaît surtout dans trois circonstances :

3.4.1. l’insuffisance respiratoire quelle que soit la maladie causale. Au début la dyspnée ne se manifeste que par des efforts importants mais la dyspnée peut devenir permanente, sans cependant gêner le décubitus complet

3.4.2. l’insuffisance cardiaque qui, à la dyspnée d’effort, adjoint au stade d’insuffisance cardiaque globale une dyspnée de décubitus (orthopnée)

3.4.3. les embolies pulmonaires répétitives minimes peuvent ne se traduire que par ce symptôme et l’absence de toute anomalie évocatrice d’insuffisance respiratoire ou cardiaque. La normalité du cliché thoracique, de l’électrocardiogramme et de l’exploration fonctionnelle respiratoire amène à réaliser une exploration de la

vascularisation pulmonaire.

3.5. Les dyspnées de cause centrale ou de cause métabolique surviennent dans un contexte en règle évocateur


DOULEUR THORACIQUE (Point de côté)
1. INTRODUCTION

1.1. Définition : le point de côté est une douleur thoracique unilatérale influencée par la respiration et évocatrice d’une maladie respiratoire. Le point de côté n’est donc qu’un type de douleur thoracique qui oriente plutôt vers l’appareil respiratoire.

1.2. Mécanisme : Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles, os ou articulations), de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, myocarde, aorte), de l’œsophage, voire la projection de douleurs d’organes sous-diaphragmatiques (vésicule biliaire, estomac, pancréas, reins, voire appendice).

2. DESCRIPTION

2.1. L'analyse des douleurs thoraciques repose sur l'interrogatoire, on précisera

la topographie de la douleur, le siège superficiel ou profond et les irradiations,

2.1.1. Ancienneté récente ou chronique

2.1.2. Mode de début

 Brutal le malade peut parfois en préciser l’heure tant l’installation est subite

 Progressif, insidieuse

Le siège et les irradiations sont à préciser soigneusement en demandant au patient de montrer avec son doigt la zone douloureuse

2.1.3. Siège

 Rétro sternale : surtout cardio-vasculaire

 Précordiale : péricarde, mais aussi anxiété

 Antéro-inférieure droite : origine hépato-biliaire

 Postérieure : pleurale ou rachidienne

 Point de côté : pleurale ; brutale ou progressive, latérale, augmentée par la respiration et la toux.

2.1.4. Irradiations

 vers les mâchoires, vers le bras gauche, vers l'épaule gauche (douleur coronarienne)

 douleur en 1/2 ceinture (douleur rachidienne)

 douleur dorsale descendante (dissection aortique)

2.1.5. Type

 Profonde ou superficielle

 Déchirure

constrictive, évocatrice d’insuffisance coronarienne

 douleur en « coup de poignard » du pneumothorax ou de la pneumonie

 Gêne basi-thoracique (ex : pleurésie)

 point de côté angoissant de l’embolie

2.1.6. Horaire :

 diurne ou nocturne

 postprandial

2.1.7. Durée brève, prolongée

2.1.8. Intensité : du simple tiraillement sourd à la douleur intolérable entraînant une attitude antalgique tendant à immobiliser l’hémithorax en expiration

 Échelle verbale d'intensité
* absolue : de douleur minime à douleur atroce
* relative : plus mal / moins mal
 Échelle d'intensité de McGill Melzack : 0 : absente ; 1 : légère ; 2 : gênante ; 3 : pénible ; 4 : terrible ; 5 : atroce
 Échelle visuelle analogique
* Recto : Curseur de pas de douleur à douleur maximale
* Verso : 0-10 cm (graduations en mm)

2.1.9. Mode d’évolution

 Episode unique ou répété

 fond douloureux

 paroxysmes

 périodes d’accalmie

2.1.10. Facteurs modificateurs (déclenchant ou calmant)

 l’effort, le repos

 La position (antéflexion, décubitus, mouvements)
* antalgique
* aggravant la douleur

 La respiration : inspiration profonde
 La toux

 Les médicaments
* trinitrine (TNT)
* antalgiques selon les différents paliers

2.1.11. Signes associés

 Généraux

* Syndrome infectieux

* Pâleur

* Altération état général

 Respiratoires  

* Dyspnée  

* Toux  

* Expectoration , hémoptysie  

* Cyanose   

 Extra respiratoires  

* Cardio-vasculaires : palpitations

* Digestifs : nausée, vomissements

*Autres

L’on doit rechercher si cette douleur spontanée est reproductible par la palpation de cette zone : douleur provoquée, évocatrice d’une atteinte pariétale, parfois pleurale mais surtout alors réveillée par la percussion.

2.2. Au terme de cet interrogatoire, on peut distinguer :

2.2.1. Les douleurs thoraciques ayant pour origine l'appareil respiratoire

Ce sont des douleurs profondes. Elles ont en commun 2 caractères essentiels : exacerbées par la toux, l'inspiration profonde et les changements de position d’une part et d’autre part de siège unilatérale à type de « point de côté ».

2.2.1.1. Douleurs d'origine pleurale : le point de côté siège.

3.1.3. Douleur dans les épanchements pleuraux
 Siège : base du thorax, unilatéral de localisation précise
 Type : coup de poignard (pneumothorax), point de côté (pleurésie)
 Intensité varie en fonction de la nature du liquide

* brutal au début en cas de liquide purulent ou d’hémothorax

* modérée, à début progressif en cas de liquide inflammatoire ou exsudât (pleurésie séro-fibrineuse)

insidieuse et subaiguë (pleurésie), vive et intense (pneumothorax)
 Signes associés : dyspnée, toux, fièvre, altération de l’état général, signes de choc
2.2.1.2. Douleur d'origine parenchymateuse : essentiellement dans les pneumopathies aiguës

 Installation : brutale
 Siège : sous mamelonnaire
 Type : point de côté

 Accentuée par : toux, profonde inspiration
 Signes associés : fièvre, toux, expectoration

2.2.1.3. Douleur dans l'embolie pulmonaire
 Installation : brutale
 Siège : basi-thoracique, parfois médio-thoracique

 Irradiations en hémi-ceinture
 Type : point de côté, constructif, coup de poignard
 Intensité variable

 Durée : plusieurs jours
 Accentuée par : inspiration, toux
 Signes associés :
* Dans l'immédiat : dyspnée à type de polypnée, ascension thermique, accélération de la fréquence cardiaque, parfois signes d'insuffisance ventriculaire droite aiguë

* Au bout de 24 à 36 heures : de manière inconstante, toux et expectoration hémoptoïque

 Terrain : malades polyvalvulaires, coronariens, insuffisants cardiaques, malade atteint de trouble du rythme ou chez accouchées récentes, malades ayant fait l'objet de chirurgie (petit bassin, abdomen), chez les polytraumatisés, en cas d’alitement prolongé.

 Une phlébite des membres inférieurs devra être recherchée systématiquement

2.2.1.4. Les douleurs thoraciques d'origine pariétale sont des douleurs superficielles.

Douleurs dans les affections rachidiennes
* Circonstance déclenchante : effort
* Irradiation : métamérique
* Type : hémi-ceinture
* Intensité et horaire : maximale durant la 2ème moitié de la nuit ( douleur inflammatoire )
* Accentuée par : mobilisation
* Calmée par : le repos ( douleur mécanique ) et incomplètement soulagées par le repos ( douleur inflammatoire )

Douleurs osseuses (dans les fractures des côtes)
* Elles se rapprochent des douleurs dans les affections rachidiennes. C’est une douleur élective, superficielle augmentée par la palpation, la toux, les mouvements respiratoires

* La douleur thoracique post-traumatique s'accompagne cliniquement d'une ecchymose cutanée, d’un point douloureux exquis.

 Névralgie intercostale
* Type : hémiceinture ou en bretelle
* Irradiation : trajet des nerfs intercostaux
* douleur provoquée à la pression du thorax au point d'émergence d'un nerf intercostal.

 Névralgie phrénique

* douleur thoracique basse,

* irradiant le long du bord externe du sternum vers l'épaule

* intense

* s'accompagnant d'un point douloureux provoqué sur le trajet du nerf phrénique

 Douleur dans le zona
* Siège : radiculaire et unilatérale, la topographie la plus fréquente est le zona intercostal moyen
* douleur superficielle en hémi-ceinture d'arrière en avant

* Type : brûlure, parfois à type de cuisson
* Intensité : très pénible
* Signe associé : éruption érythémato-vésiculeuse de trajet radiculaire
 Douleurs chondrocostales
* Syndrome de Tietze
* Douleurs rhumatismales
* Chondrodynies
* Xiphodynies

Musculo-ligamentaires
* "click précordial" : douleur brève, centrée sur la pointe du cœur
* syndrome de la gaine pectorale : travail exagéré et inhabituel des muscles pectoraux
* myosite et douleurs musculaires intercostales
* fibromyalgie
 Seins : mastites, mastodynies chez la femme ; gynécomastie chez l'homme

2.2.2. Douleur thoraciques d’origine cardio-vasculaire
2.2.2.1. Douleur Coronarienne (angine de poitrine et de l'infarctus de myocarde)
 Installation : brutale
 Siège : retro-sternal en barre, médio-thoracique, région péri-mammaire gauche
 Irradiation : vers la mâchoire inférieure ou le membre supérieur gauche
 type : d'étau, de pincement intra-thoracique, d'écrasement, griffe thoracique, constrictif ( angine de poitrine ), obstructif ( infarctus de myocarde )
 Intensité : douleur intense, d'emblée maximale
 Durée : prolongée tant que dure l'effort ( angine de poitrine ) ; et peut durer plusieurs minutes voire des heures après effort ( infarctus de myocarde )
 Horaire : sans horaire
 Périodicité : en rapport avec l'effort
 Facteur déclenchant : effort ou repos
 Calmée par les dérivés nitrés ( angine de poitrine )
 Signes associés : nausée, vomissement, parfois éructation, chute tensionnelle, fièvre, tableau de choc, bruit de Galop, frottement péricardique ( infarctus de myocarde )
Notons qu'en plus, cette douleur a un caractère angoissant avec une sensation de mort imminente.

2.2.2.2. Douleur dans la dissection aortique
 Installation : brutale
 Siège : en arrière du sternum dans le dos
 Irradiation : d'abord ascendant puis descendant dans les lombes ou l’abdomen et épousant le trajet de l'aorte
 Intensité : atteignant son maximum peu après le début du tableau clinique.
 Signes associés : asymétrie des chiffres tensionnels aux deux bras, l'asymétrie des pouls, parfois un souffle diastolique d'insuffisance aortique
On rencontre cette douleur chez les anciens hypertendus, dans les atteintes syphilitiques de l'aorte et la maladie de Marfan.

2.2.2.3. Douleur dans la péricardite aiguë
 Siège : médio-thoracique
 Irradiation : médiastinale (irradie peu)
 Type : brûlure, parfois constrictif, sensation de poids sur la poitrine
 Durée : quelques jours à quelques semaines
 Accentuée par : changement de position, la toux, l'inspiration profonde

 Calmée par : l'aspirine, antalgique usuelle, position genu pectorale
 Signes associés : toux, dyspnée modérée, fièvre, frottement péricardique souvent inconstant avec ou sans épanchement entre les deux feuillets du péricarde
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