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CQFD 7
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| CQFD 7 (DOSSIER N°7 DE L’ECN 2004) Enoncé
Monsieur X, âgé de 32 ans, peintre en bâtiments, consulte en urgence pour une douleur lombaire aigue évoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l’espace de quelques heures) à la suite d’un effort de soulèvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d’une impotence fonctionnelle majeure. Elles siègent au niveau de la charnière lombo-sacrée sans irradiation aux membres inférieurs. Elles sont impulsives et de rythme mécanique à l’éternuement et à la défécation. On note dans les antécédents un ulcère gastro-duodénal confirmé par endoscopie en 1996 à la suite d’un traitement par AINS pour une lombosciatique L5 gauche régressive grâce au traitement médical (visualisation d’une hernie discale L 4 – L 5 gauche en tomodensitométrie).
Il n’y a pas d’altération de l’état général ni de fièvre. A l’examen physique, la marche est difficile en raison des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antéflexion (Schöber à 2 cm, distance doigts – sol à 40 cm), les masses musculaires paravertébrales lombaires sont contactées et sensibles à la palpation. L’examen neurologique des membres inférieurs est normal. Il n’y a pas d’autre anomalie clinique.
Question N°1
Quel diagnostic syndromique retenez-vous ? Quelle étiologie vous parait la plus probable ?
Question N°2
Quelle est la durée d’évolution habituelle de cette pathologie ?
Question N°3
Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ? Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse.
Question N°4
Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?
Question N°5
Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?
Question N°6
Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux mais a fait réaliser un examen tomodensitométrique révélant, comme en 1997, une hernie discale L4 – L5 gauche. Il est inquiet du risque de récidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale. Que lui conseillez-vous ?
Question N°7
Il vous demande si son affection peut être prise en charge au titre des maladies professionnelles. Que lui répondez-vous ?
CORRECTION du CQFD 7
Q1/
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10 points
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Il faut évoquer un lumbago aigu (ou lombalgie aiguë commune) devant :
Les signes fonctionnels : douleur lombaire basse (charnière lombo-sacrée), aiguë, récente (< 2 jours), intense, de survenue brutale à l’occasion d’un effort de soulèvement, impulsive (à la toux, l’éternuement ou la défécation), intense, avec impotence fonctionnelle majeure, isolée, sans radiculalgie, AEG ni fièvre.
Les signes physiques : rachis lombaire raide en antéflexion ; contracture musculaire paravertébrale lombaire ; pas de signes neurologiques ; reste de l’examen clinique normal.
L’argument de fréquence chez un sujet jeune ayant un métier à risque
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7
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L’étiologie du lumbago aigu est une pathologie rachidienne discale commune : mise en tension du ligament intervertébral commun postérieur par le disque intervertébral à l’occasion d’un effort de soulèvement ou d’un faux mouvement.
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3
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Compression médullaire = 0 point à la Q1/
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Q2/
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12 points
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L'évolution se fait dans la très grande majorité des cas vers la régression en quelques jours : 5 jours habituellement ; moins de 2 semaines en pratique
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12
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NB/ 6 points si moins d’un mois ; 3 points si moins de 3 mois
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Des récidives sont possibles, conduisant au risque de lombalgie chronique
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NC
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Q3/
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20 points
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NON : en présence d'un lumbago aucun examen complémentaire n’est justifié :
Quand le tableau clinique est typique, sans aucun élément clinique suspect
Chez un adulte jeune, en cas d’épisode récent, de rythme mécanique, sans signes de gravité (1 point par item)
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12
4
4
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NB/ Un examen radiologique du rachis lombaire n'est justifié d'emblée que lorsque le tableau clinique de lumbago est atypique (NC) :
survenue chez un adolescent ou chez un sujet de plus de 55 ans
antécédents ou signes évocateurs d'infection (fièvre), de tumeur, de traumatisme
présence de signes neurologiques déficitaires.
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Un examen radiologique du rachis lombaire n'est justifié dans un lumbago typique que si la douleur persiste au-delà de 2 semaines ou s'aggrave, pour s'assurer de l'absence de signes évocateurs d'une lombalgie symptomatique ou rechercher des signes de dégénérescence discale ou d'arthrose lombaire (il est souvent normal).
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De même, la recherche de signes biologiques d’inflammation (VS, CRP) est inutile et n’est justifiée qu’en cas de tableau clinique atypique : douleurs nocturnes, fièvre.
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Q4/
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18 points
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Il ne faut pas ordonner de repos au lit prolongé qui, loin de raccourcir la durée d’évolution, favorise le passage à la chronicité.
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6
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Un repos (arrêt de travail, éventuellement en accident du travail si le lumbago survient à l’occasion de l’activité professionnelle) est autorisé et nécessaire (mais le plus bref possible) si l’intensité des douleurs et de l’impotence le justifient
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4
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Il faut lui conseiller de reprendre progressivement ses activités de la vie quotidienne
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4
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Il faut lui conseiller de reprendre, dès que possible, ses activités professionnelles
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4
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Il faut le rassurer sur son devenir
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NC
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Q5/
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15 points
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Le traitement symptomatique repose sur un traitement antalgique adapté au niveau des douleurs et à l’efficacité du traitement, de niveau I ou II de l’OMS :
paracétamol en première intention (sans dépasser 3 à 4 grammes par jour) ou paracétamol + codéine ou tramadol en cas d’échec.
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8
2
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Un traitement myorelaxant est parfois proposé pour lutter contre la contracture musculaire douloureuse paravertébrale (discuté !)
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NC
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Compte tenu des antécédents ulcéreux récents lors de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, ce traitement doit être évité
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5
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AINS ou corticoïdes d’emblée = 0 à la Q5/ (AINS ou corticoïdes plus tard = 4)
(réponse discutable car de nombreux rhumatologues les proposeraient en association aux IPP !).
NB/ Pas de corset lombaire ni de rééducation +++
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Q6/
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15 points
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Il n’y a aucune indication opératoire (« on ne traite pas une image ») :
Le traitement chirurgical de la hernie discale n’améliore pas les lombalgies (il n’existe pas de corrélation anatomo-clinique)
Il expose à des risques généraux (anesthésie) et locaux (infection, hématome, fibrose post-opératoire exposant au risque de lombalgie chronique)
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8
4
3
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Q7/
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10 points
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7
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La prise en maladie professionnelle ne concerne pas les lombalgies isolées, a fortiori aigues, mais seulement les radiculalgies par hernie discale évoluant depuis plus de 6 mois, touchant un des métiers inscrits au tableau des maladies professionnelles (liste exhaustive), si le délai de prise en charge est respecté.
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3
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En revanche, si l’effort de soulèvement déclenchant est survenu à l’occasion de son travail, le lumbago doit être déclaré en accident du travail pour le protéger des suites éventuelles (complications, séquelles)
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NC
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ITEM 215 – DOULEURS LOMBAIRES
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Définition
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Examens complémentaires
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Evolution
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Traitement
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Lumbago
(lombalgie aigue)
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Douleur lombaire brutale, après effort, blocage, impotence fonctionnelle, soulagée en DD, réveillé par toux/défécation
Limitation mobilités, prédomine sur un secteur
Pas de signe neurologique
Lasègue
Pas de radiculalgie
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Régression en qq jours
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Symptomatique
- Pas de repos ++
(si repos = bref)
Poursuite des activités +++
Antalgiques + myorelaxants
AINS
± Infiltrations
Lombostat si effort
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Lombalgies communes chroniques
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Persistance douleurs lombaires > 3 mois
Siège lombaire bas, rythme mécanique, entrave peu activité
Douleurs lombaires irradiant fesses + partie post cuisse, sans topo radiculaire, limitation mobilités,
Pas signe neurologique
Lasègue +
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Arthrose lombaire
Pas signe symptomatique
- Bio standard
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Favorable
Handicap dans activités
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Symptomatique
Antalgiques
AINS
± Infiltrations péridurales
Tricycliques
Rééducation +++ (15 séances)
Contrôle antalgique
Renforcement musculaire
Proprioception
Auto-rééducation
Techniques ergonomie
Soutien lombaire
Manipulation vertébrales
Repos limité
Psychothérapie
Techniques relaxation
Education
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Lombalgie articulaire postérieure
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Arthrose interapophysaire post
Femmes, excès pondéral
Hypercyphose dorsale + hyperlordose lombaire
Douleur lombaires
Irradie fesses + cuisses + jambe à type brûlures
Station debout prolongé, extension du rachis, décubitus ventral
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- pseudo-spondylolisthésis
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Chronique
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Lombalgies
tumorales malignes
(métastases, myélome)
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- RX : fracture vertébrale, ostéolyse, déminéralisation osseuse, ostéocondensation osseuse
- si normale = IRM
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Lombalgies
tumorales bénignes
(ostéome ostéoïde)
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Douleurs intenses +++ soulagées par aspirine/AINS
RX = ostéocondensation localisée (image en cocarde du nidus)
Hyperfixation localisée à la scintigraphie
Traitement = exérèse du nidus
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Infectieuses
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- Spondylodiscite
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Inflammatoires
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- Spondylarthropathies
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Ostéopathie déminéralisante
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- Ostéoporose
- Ostéomalacie
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Extra-rachidiennes
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AAA
Urinaires (lithiase, hydronéphrose, tumeur rénale)
Digestives (pancréatite, tumeurs, adénopathie, fibrose péritonéale,...)
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Références = Rhumatologie COFER 3e édition 2008, Rhumatologie Khalifa VG 2009
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