Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs

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ANNEXE VII – ÉVALUATION DES CAPACITÉS DE CONDUIRE

Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs

Établissements mandataires

Pour l’est du Québec :

Institut de réadaptation

en déficience physique de Québec

525, boulevard Wilfrid-Hamel

Québec (Québec) G1M 2S8

Pour l’ouest du Québec :

Institut de réadaptation

Gingras-Lindsay-de-Montréal

6363, hudson

Montréal (Québec) H3S 1M9

Nom _____________________________ Dossier __________________________

Date de l’évaluation ________________

Description de l’environnement de l’usager _________________________________________

____________________________________________________________________________

Essai effectué sur un ___________________________, sur une piste intérieure

extérieure

Dominance : Droite Gauche Conduite : Unilatérale Bilatérale

Évaluation	Réussi	Commentaires
Commandes de l’appareil
Mise en marche
Arrêt
Contrôle de la vitesse
Conduite à l’intérieur
Avancer
Reculer
Tourner à droite et à gauche
Arrêter à temps
Circuler dans une aire ouverte
Circuler dans un endroit exigu
Prendre l’ascenseur
Conduite à l’extérieur
Franchir des portes automatiques
Monter et descendre une chaîne de trottoir
Monter et descendre un plan incliné
Rouler sur un sol inégal
Traverser la rue au feu de circulation
Comportement
Attention, éveil
Balayage visuel
Prudence, jugement
Courtoisie, civisme
Planification d’un itinéraire, orientation
Stratégies pour compenser les difficultés
Conduite confiante et sécuritaire

Analyse de la conduite
La personne est apte à conduire de façon sécuritaire.

La personne est inapte à conduire de façon sécuritaire.

Un essai dans le milieu est nécessaire pour juger de la capacité à conduire.

Un entraînement dans le milieu est nécessaire pour juger de la capacité à conduire.

Des renseignements supplémentaires sont nécessaires pour juger de la capacité à conduire.

Commentaires

Transferts
La personne est autonome pour monter sur l’appareil et en descendre. Oui Non

Commentaires

Signature ___________________________

Ergothérapeute 

Physiothérapeute 

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