ANNEXE VI – PORTRAIT MÉDICAL
Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs
Établissements mandataires
-
|
Pour l’est du Québec :
Institut de réadaptation
en déficience physique de Québec
525, boulevard Wilfrid-Hamel
Québec (Québec) G1M 2S8
|
Pour l’ouest du Québec :
Institut de réadaptation
Gingras-Lindsay-de-Montréal
6363, hudson
Montréal (Québec) H3S 1M9
|
|
IMPORTANT : Si le besoin d’un triporteur ou d’un quadriporteur est justifié par une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou cardiorespiratoire, l’encadré au verso doit être complété par un cardiologue ou un pneumologue. Pour les personnes atteintes de fibromyalgie, ce portrait médical doit être complété et signé par un physiatre ou un rhumatologue.
Nom de la personne : Date :
Numéro d’assurance maladie :
Expiration :
La personne répond-elle à tous les critères préalables (voir ci-après) à une demande de triporteur
ou de quadriporteur ? OUI (Passer au point 3) NON (Passer au point 2)
Identifiez les critères qui causent un problème :
3. Recommandations pour un triporteur ou quadriporteur : OUI NON
Diagnostic :
Conditions associées :
Chirurgies antérieures (reliées à l'appareil locomoteur) :
Médication :
Signature du médecin spécialité numéro permis
Critères PRÉALABLES À UNE DEMANDE D’ÉVALUATION POUR L’OBTENTION D’UN TRIPORTEUR OU D’UN QUADRIPORTEUR
La personne présente obligatoirement une déficience permanente entraînant une incapacité significative et persistante à la marche sur une distance de moins de 30 mètres. Cette incapacité n’est pas due à un manque d’entraînement et ne pourrait être compensée par l’utilisation d’un fauteuil roulant manuel.
La personne présente une difficulté importante à la propulsion d’un fauteuil roulant manuel sur une distance de moins de 150 mètres.
Se déplacer en triporteur ou en quadriporteur ne contribuera pas à amoindrir les capacités physiques et fonctionnelles de la personne à moyen et long terme.
La personne maintient une position assise sans aucune aide technique à la posture ou un coussin spécial.
La personne ayant une déficience organique présente un déficit respiratoire ou un déficit cardiovasculaire sévère, tel qu’attesté par un pneumologue ou un cardiologue, sans déficience motrice mais avec une incapacité sévère à la marche sur une distance de moins de 30 mètres.
N.B. La personne qui vit dans un centre d’hébergement public, incluant les ressources intermédiaires (RI) ou les centres d’accueil privés conventionnés ou non conventionnés, n’est pas admissible.
PROBLÈMES CARDIOVASCULAIRES Cochez le degré de l’insuffisance cardiovasculaire.
Classification du déficit cardiovasculaire Réf. : New York Heart Association
Classe I
|
Aucune limitation de la fonction cardiaque. Activités physiques ordinaires ne provoquent pas de symptôme de fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
|
Aux fins de l’application du programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs, une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire est celle de la classe IV de la classification du déficit cardiovasculaire utilisée par la New York Heart Association et dont la mesure est faite lorsque le bénéficiaire est sous traitement optimal et que l’insuffisance est présente depuis plus de six mois.
|
Classe II
|
Une limitation légère de la fonction cardiaque. Confortable au repos, mais activités physiques ordinaires produisent des symptômes telles fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
|
Classe III
|
Une limitation modérée de la fonction cardiaque. Confortable au repos, mais activités physiques légères causent fatigue, palpitations, dyspnée ou douleur angineuse.
|
Classe IV
|
Une limitation importante de la fonction cardiaque se manifestant même au repos. Toute activité physique peut augmenter l’inconfort.
|
PROBLÈMES PULMONAIRES Cochez le grade ou le groupe correspondant au degré de l’insuffisance respiratoire.
Remplir l’un ou l’autre des tableaux.
Gradation de la dyspnée Réf. : Conseil de recherches médicales
Niveau de dyspnée
|
Caractéristiques
|
Aux fins de l’application du programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs, une insuffisance sévère sur le plan cardiorespiratoire est celle du grade 5 de la classification de la dyspnée selon le Conseil de recherches médicales et dont la mesure est faite lorsque le bénéficiaire est sous traitement optimal et que l’insuffisance est présente depuis plus de six mois.
|
Grade 1
|
Souffre de dyspnée lors d’un exercice intense
|
Grade 2
|
Souffre de dyspnée lors d’une marche rapide sur terrain plat ou en montant une pente légère.
|
Grade 3
|
Marche plus lentement que les personnes de son âge sur terrain plat ou doit s’arrêter pour respirer lorsque marche à son propre rythme sur terrain plat.
|
Grade 4
|
Doit s’arrêter pour respirer après une marche d’environ
100 verges (90 mètres).
|
Grade 5
|
Trop essoufflé pour quitter la maison ou dyspnée lors de l’habillement.
|
Classification du déficit respiratoire Réf. : Régie des rentes du Québec
Groupe A
Aucun déficit fonctionnel
|
CVF > 80% PRÉD.
VEMS > 80% PRÉD.
VEMS/CVF > 80% PRÉD.
|
Aux fins de l’application du programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs, une insuffisance sévère au plan cardiorespiratoire est celle du groupe B de la classification du déficit respiratoire utilisée par la Régie des rentes du Québec et dont la mesure est faite lorsque le bénéficiaire est sous traitement optimal et que l’insuffisance est présente depuis plus de six mois.
|
Groupe B
Atteinte très sévère
|
CVF < 50% PRÉD.
VEMS < 40% PRÉD.
VEMS/CVF < 55% PRÉD.
|
Groupe C
Investigation complémentaire nécessaire
|
50% < CVF < 80% PRÉD.
40% < VEMS < 80% PRÉD.
55% < VEMS/CVF < 80% PRÉD.
|
COCHEZ : La personne est capable d’utiliser un fauteuil roulant motorisé de façon autonome mais est incapable d’utiliser un fauteuil manuel de façon autonome en raison de l’insuffisance associée à la déficience physique, malgré un traitement médical optimal. OUI NON
L’insuffisance est présente depuis plus de six mois. OUI NON
Signature du médecin : Numéro de permis :
Spécialité : Cardiologue Pneumologue
Physiatre Rhumatologue
|
