Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs
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ANNEXE V – RAPPORT D’ÉVALUATION : Bilan fonctionnel et physiqueProgramme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs
N   om à la naissance Prénom Date de naissance Sexe Äge   Poids Taille Adresse  Code postal N  uméro de téléphone ( ) ( ) ( ) (résidence) (travail) (autre) Numéro d’assurance maladie Expiration Un programme privé d’assurance couvre-t-il l’achat de l’appareil en partie ou en totalité? Oui Non Si oui, nom de la compagnie d’assurance  * Joindre une attestation de la compagnie d’assurance indiquant le pourcentage ou montant couverts par la police (réf. : Demande d’aide matérielle). Diagnostic médical avec conditions associées
DÉCRIVEZ ET EXPLIQUEZ LES CAPACITÉS ET INCAPACITÉS À LA MARCHE (amplitude articulaire, force, coordination, endurance physique, tonus musculaire, troubles d’équilibre, déformation musculosquelettique, douleur, œdème, patron de marche, sensation ou proprioception, chute, etc.).  Capacités et incapacités de la personne à la marche
Quels sont les problèmes fonctionnels rencontrés à cause de cette incapacité?
DÉCRIVEZ ET EXPLIQUEZ LES CAPACITÉS ET INCAPACITÉS À PROPULSER UN FAUTEUIL ROULANT MANUEL (amplitude articulaire, force, coordination, endurance physique, tonus musculaire, douleur, œdème, déformation musculosquelettique, sensation ou proprioception, etc.). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
arcourue 
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D  istance parcourue |
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Si la personne n’utilise pas un fauteuil roulant manuel, expliquez pourquoi et dites si une autre aide technique pourrait aider à sa mobilité.
Autres commentaires
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BESOIN DE MOTORISATION
L’usager n’est pas admissible à recevoir un fauteuil roulant motorisé payé par la RAMQ. Expliquez pourquoi.
L’usager est admissible à recevoir un fauteuil roulant motorisé payé par la RAMQ, cependant, vous considérez qu’un triporteur ou un quadriporteur est plus approprié. Expliquez pourquoi.
Endroit où sera remisé l’appareil (cochez)
Dans un endroit sécuritaire
Dans un endroit facile d’accès
À l’abri des intempéries
À proximité d’une prise de courant pour la recharge
Dans un endroit protégé contre le vol
Remise Garage Maison Logement Autre
| CONSEILS : Ranger l’appareil à l’abri de la pluie, des intempéries ou du gel, dans un endroit sec et aéré de préférence. Éviter le remisage dans des endroits humides ou très froids. Choisir l’endroit en tenant compte des recommandations du manuel de l’usager. Les accumulateurs doivent toujours être protégés du froid. N. B. : Les abris d’auto ne sont pas considérés comme des endroits sécuritaires et appropriés pour remiser les appareils. |
La personne est autonome pour se rendre à son appareil. Oui Non
La personne est autonome pour entrer et sortir son appareil
de l’endroit où il est remisé. Oui Non
Des essais ont été faits dans le milieu de vie de la personne. Oui Non
La personne est autonome pour les transferts. Oui Non
La personne a besoin d’une aide à la posture ou d’un coussin. Oui Non
La personne a un bon équilibre en position assise. Oui Non
La personne a la capacité fonctionnelle et le jugement suffisant
pour utiliser en toute sécurité un triporteur ou un quadriporteur. Oui Non
La personne présente des troubles cognitifs et perceptuels tels que la
conduite du triporteur ou du quadriporteur ne serait pas sécuritaire. Oui Non
La personne présente des problèmes de vision tels que la conduite du
triporteur ou du quadriporteur ne serait pas sécuritaire. Oui Non
Commentaires
CARACTÉRISTIQUES SOCIALES ET ENVIRONNEMENTALES POUVANT INFLUENCER LE CHOIX DE L’APPAREIL
Environnement physique : Propriétaire Locataire
Type d’habitation 
Accès du domicile Description de l’environnement
Milieu familial
Milieu social (études, travail, bénévolat)
Activités significatives
Transport
La personne conduit-elle une automobile ? Oui Non
Mode de transport :
Famille Oui Non
Transport adapté (accès au) Oui Non
Avec accompagnateur Oui Non
La personne peut-elle marcher quelques pas? Oui Non
S
ur quelles distances la personne se servirait-elle de l’équipement? kmÀ
quelle fréquence la personne se servirait-elle de l’équipement? 
RECOMMANDATIONS
Quelles sont vos recommandations sur le type d’équipement choisi? Décrivez le modèle répondant aux besoins de la personne :
S’il s’agit d’un appareil valorisé : Indiquez le modèle retenu, la marque et les composants optionnels essentiels à l’autonomie et à la sécurité de la personne.
S’il s’agit d’un appareil neuf : Signez le bon de commande de l’appareil précisant les composants optionnels essentiels à l’autonomie et à la sécurité de la personne.
S’il s’agit d’un appareil de la catégorie « Besoins particuliers » ou de composants C.S. (considérations spéciales) : Justifiez les besoins (besoins fonctionnels de la personne ou caractéristiques de son environnement).
Qu’il s’agisse d’un appareil neuf ou valorisé : Justifiez les composants optionnels requis pour les besoins de la personne (exemple : porte-canne, support à bonbonne d’oxygène, etc.).
N
om de l’ergothérapeute ou du physiothérapeute
Établissement
A
dresse T
éléphone T
élécopieur 
Signature de l’ergothérapeute ou du physiothérapeute Numéro de permis Date du rapport
7. DOCUMENTS À INCLURE AVEC CE RAPPORT
Formulaire de demande d’aide matérielle rempli par l’usager.
Portrait médical rédigé par le médecin confirmant la déficience motrice permanente qui entraîne des incapacités significatives et persistantes sur le plan de l’autonomie de marche et des difficultés de propulsion :
Pour les personnes atteintes de fibromyalgie, une prescription du rhumatologue ou du physiatre est nécessaire.
Pour les personnes ayant une insuffisance cardiovasculaire ou cardiorespiratoire sévère, une prescription du cardiologue ou du pneumologue décrivant le degré de l’insuffisance en se référant à la classification du déficit respiratoire utilisée par la Régie des rentes du Québec OU à la classification du déficit cardiovasculaire utilisée par la New York Heart Association est nécessaire.
Bon de commande signé par l’ergothérapeute ou le physiothérapeute.
Estimation du coût de réparation du vieil appareil si la demande concerne un remplacement.
Si un assureur privé couvre l’achat de l’appareil en partie, attestation qui indique le pourcentage ou montant alloués.
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