Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs
télécharger 228.56 Kb.
|
ANNEXE IV – DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLEProgramme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs Établissements mandataires
Date de la demande  1. Personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande Nom à la naissance Prénom Nom habituel Sexe Date de naissance   Numéro d’assurance maladie Expiration Nom du père Nom de la mère  Adresse permanente   Adresse actuelle (si différente)  N  uméro de téléphone ( ) ( ) ( ) (résidence) (travail) (autre) Pour vous joindre au téléphone, devons-nous OUI Si oui, lequel? u tiliser un appareil pour malentendants? NON Êtes-vous couvert par un régime d’assurance privé OUI NON pour l’achat de l’appareil? Si oui, quel est le pourcentage ou montant couverts par votre régime d’assurance?  *Joindre une attestation de la compagnie d’assurance indiquant le pourcentage ou montant couverts. Adhérez-vous à un régime d’assurance qui couvrirait l’appareil en cas de sinistre (feu, vol, négligence)? OUI NON Si vous faites une demande pour quelqu’un d’autre, remplissez la section suivante. Représentant ou représentante de la personne qui fait la demande N  om à la naissance Prénom N  om habituel Lien avec la personne pour qui est faite la demande Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe Curateur ou curatrice Autre (précisez)  Adresse permanente  N uméro de téléphone ( ) ( ) ( ) (résidence) (travail) (autre)
La personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande utilise-t-elle des aides techniques, prothèses, orthèses ou tout autre moyen pour compenser sa ou ses déficiences et lui permettre d’accomplir certaines activités de la vie quotidienne (exemples : aide auditive, aide visuelle, fauteuil roulant, interprète, parrainage civique, dialyse, appareil respiratoire, etc.)? O  UI Lesquelles? NON  Services reçus présentement Services  Organisme ou établissement Nom de la personne qui donne les services Adresse Téléphone Aide demandée pour
Les besoins sont 
Joignez une demande d’évaluation médicale pour l’obtention d’un triporteur ou d’un quadriporteur (faite par le médecin traitant). Voir l’annexe VI, Prescription médicale. Il s’agit d’un portrait médical confirmant la déficience motrice permanente qui entraîne des incapacités significatives et persistantes en ce qui concerne l’autonomie de locomotion. Nom du médecin prescripteur du triporteur ou du quadriporteur Spécialité  Critères PRÉALABLES À UNE DEMANDE D’ÉVALUATION POUR L’OBTENTION D’UN TRIPORTEUR OU D’UN QUADRIPORTEUR
N. B. La personne qui vit dans un centre d’hébergement public, incluant les ressources intermédiaires (RI) ou les centres d’accueil privés conventionnés ou non conventionnés, n’est pas admissible.
Je soussigné ou soussignée, (prénom) (nom) au  (adresse) (code postal) déclare qu’à ma connaissance les renseignements fournis sont complets et conformes à la vérité. Je m’engage à aviser sans délai l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) ou l’Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal (IRGLM) de tout changement dans ma situation (ou dans la situation de ) qui rendrait inexacts les renseignements que j’ai fournis pour l’étude de cette demande. Je m’engage à collaborer à l’exécution de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur. Dans l’éventualité où l’IRDPQ ou l’IRGLM accorde cette aide matérielle, je m’engage à ce qu’elle soit utilisée aux fins pour lesquelles elle a été fournie. Durant cette période, il est de ma responsabilité d’assumer le remplacement de l’aide par une aide équivalente faisant partie de la liste des aides couvertes en cas de feu, de vol, de perte ou de négligence. Nous vous recommandons de faire assurer l’aide selon sa valeur à neuf. N’est toutefois pas assuré, pendant une période de deux ans à compter du sinistre ou du bris irréparable, le remplacement d’un appareil pour le seul motif qu’il a été perdu, volé ou détruit. J’endosse la responsabilité de l’appareil prêté, m’engage à en faire un usage normal ainsi qu’à assumer les déplacements pour l’entretien et les réparations chez un fournisseur accrédité par le fabricant. De plus, je m’engage à aviser l’IRDPQ ou l’IRGLM si l’aide n’est plus utilisée, si un ambulateur m’est accordé par le Ministère ou si un fauteuil roulant motorisé m’est accordé par la Régie de l’assurance maladie du Québec selon l’article 53 du Règlement sur les appareils suppléant à une déficience physique. Je m’engage également à retourner cette aide dans un service d’aides techniques (motricité) du réseau de la santé et des services sociaux du Québec afin de permettre qu’elle soit attribuée à quelqu’un d’autre. J’atteste également que je ne suis pas couvert ou couverte (ou que n  ’est pas couvert ou couverte) par un autre organisme pour l’achat d’un appareil semblable.Par la présente, j’autorise l’IRDPQ ou l’IRGLM à demander ou à donner les renseignements jugés nécessaires à l’évaluation et au traitement de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur à des personnes ou à des organismes concernés et compétents dans le domaine. En foi de quoi, j’ai signé à ce . (  ville ou municipalité)ce . (date)
Personne qui s’engage à collaborer à l’exécution de cette demande : Personne elle-même Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe Curateur ou curatrice Autre (précisez) |
similaire:
 | «Sécurité, autonomisation et réintégration socio-économique des femmes victimes des violences basées sur le genre» (psar) | | «ancienneté» dans ce contexte pédagogique, explique que la grande majorité d’entre nous a l’expérience de l’enseignement et de l’évaluation... |
| | «bonnes pratiques» autour des retours d’expériences des entreprises les plus expérimentées dans les différents domaines traités (erp,... | |
| «programme d’un parti», puis comment, de temps en temps, celui-ci est fignolé et léché. On doit surtout regarder à la loupe les mobiles... |  | «symptômes du sfc» par «les symptômes de la fibromyalgie» ou «symptômes des scm». Des détails pour l'appliquer aux scm sont présentés... |
| | ||
| |