Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs








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ANNEXE IV – DEMANDE D’AIDE MATÉRIELLE


Programme d’attribution des triporteurs et des quadriporteurs

Établissements mandataires






Pour l’est du Québec :

Institut de réadaptation

en déficience physique de Québec

525, boulevard Wilfrid-Hamel

Québec (Québec) G1M 2S8


Pour l’ouest du Québec :

Institut de réadaptation

Gingras-Lindsay-de-Montréal

6363, hudson

Montréal (Québec) H3S 1M9





Date de la demande




1. Personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande
Nom à la naissance Prénom




Nom habituel Sexe Date de naissance




Numéro d’assurance maladie   

Expiration  
Nom du père Nom de la mère




Adresse permanente





Adresse actuelle (si différente)







Numéro de téléphone ( ) ( ) ( )

(résidence) (travail) (autre)
Pour vous joindre au téléphone, devons-nous  OUI Si oui, lequel?

utiliser un appareil pour malentendants?  NON
Êtes-vous couvert par un régime d’assurance privé  OUI  NON pour l’achat de l’appareil? Si oui, quel est le pourcentage ou montant couverts par votre régime d’assurance?



*Joindre une attestation de la compagnie d’assurance indiquant le pourcentage ou montant couverts.
Adhérez-vous à un régime d’assurance qui couvrirait

l’appareil en cas de sinistre (feu, vol, négligence)?  OUI  NON

Si vous faites une demande pour quelqu’un d’autre, remplissez la section suivante.
Représentant ou représentante de la personne qui fait la demande
Nom à la naissance Prénom
Nom habituel
Lien avec la personne pour qui est faite la demande

 Père ou mère  Tuteur ou tutrice  Conjoint ou conjointe

 Curateur ou curatrice  Autre (précisez)



Adresse permanente




Numéro de téléphone ( ) ( ) ( )

(résidence) (travail) (autre)



  1. AIDES REQUISES POUR COMPENSER LES DÉFICIENCES

La personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande utilise-t-elle des aides techniques, prothèses, orthèses ou tout autre moyen pour compenser sa ou ses déficiences et lui permettre d’accomplir certaines activités de la vie quotidienne (exemples : aide auditive, aide visuelle, fauteuil roulant, interprète, parrainage civique, dialyse, appareil respiratoire, etc.)?
OUI  Lesquelles?

NON 




Services reçus présentement

Services




Organisme ou établissement




Nom de la personne

qui donne les services




Adresse




Téléphone




Aide demandée pour






  1. RAISONS QUI MOTIVENT LA DEMANDE


Les besoins sont








  1. PORTRAIT MÉDICAL


Joignez une demande d’évaluation médicale pour l’obtention d’un triporteur ou d’un quadriporteur (faite par le médecin traitant). Voir l’annexe VI, Prescription médicale.
Il s’agit d’un portrait médical confirmant la déficience motrice permanente qui entraîne des incapacités significatives et persistantes en ce qui concerne l’autonomie de locomotion.
Nom du médecin prescripteur du triporteur ou du quadriporteur




Spécialité 



Critères PRÉALABLES À UNE DEMANDE D’ÉVALUATION POUR L’OBTENTION D’UN TRIPORTEUR OU D’UN QUADRIPORTEUR

  1. La personne présente obligatoirement une déficience permanente entraînant une incapacité significative et persistante à la marche sur une distance de moins de 30 mètres. Cette incapacité n’est pas due à un manque d’entraînement et ne pourrait être compensée par l’utilisation d’un fauteuil roulant manuel.

  2. La personne présente une difficulté importante à la propulsion d’un fauteuil roulant manuel sur une distance de moins de 150 mètres.

  3. Se déplacer en triporteur ou en quadriporteur ne contribuera pas à amoindrir les capacités physiques et fonctionnelles de la personne à moyen et long terme.

  4. La personne a besoin d’un triporteur ou d’un quadriporteur quotidiennement pour l’une ou l’autre de ces situations :

  • Le travail ou les études.

  • Les responsabilités familiales (emplettes, accompagnement ou surveillance d’un enfant à l’extérieur, etc.).

  • L’implication dans des organismes ou comités divers.

  1. La personne maintient une position assise sans aucune aide technique à la posture ou un coussin spécial.

  2. La personne dispose d’un espace accessible pour le rangement d’un triporteur ou d’un quadriporteur.

  3. Le triporteur ou le quadriporteur ne peut être fourni par aucun autre organisme.

  4. La personne ayant une déficience organique présente un déficit respiratoire ou un déficit cardiovasculaire sévère, tel qu’attesté par un pneumologue ou un cardiologue, sans déficience motrice mais avec une incapacité sévère à la marche sur une distance de moins de 30 mètres.


N. B. La personne qui vit dans un centre d’hébergement public, incluant les ressources intermédiaires (RI) ou les centres d’accueil privés conventionnés ou non conventionnés, n’est pas admissible.


  1. ENGAGEMENT À COLLABORER À L’EXÉCUTION DE CETTE DEMANDE


Je soussigné ou soussignée,



(prénom) (nom)

au



(adresse) (code postal)

déclare qu’à ma connaissance les renseignements fournis sont complets et conformes à la vérité.

Je m’engage à aviser sans délai l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) ou l’Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal (IRGLM) de tout changement dans ma situation (ou dans la situation de ) qui rendrait inexacts les renseignements que j’ai fournis pour l’étude de cette demande.

Je m’engage à collaborer à l’exécution de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur. Dans l’éventualité où l’IRDPQ ou l’IRGLM accorde cette aide matérielle, je m’engage à ce qu’elle soit utilisée aux fins pour lesquelles elle a été fournie. Durant cette période, il est de ma responsabilité d’assumer le remplacement de l’aide par une aide équivalente faisant partie de la liste des aides couvertes en cas de feu, de vol, de perte ou de négligence. Nous vous recommandons de faire assurer l’aide selon sa valeur à neuf. N’est toutefois pas assuré, pendant une période de deux ans à compter du sinistre ou du bris irréparable, le remplacement d’un appareil pour le seul motif qu’il a été perdu, volé ou détruit.

J’endosse la responsabilité de l’appareil prêté, m’engage à en faire un usage normal ainsi qu’à assumer les déplacements pour l’entretien et les réparations chez un fournisseur accrédité par le fabricant.

De plus, je m’engage à aviser l’IRDPQ ou l’IRGLM si l’aide n’est plus utilisée, si un ambulateur m’est accordé par le Ministère ou si un fauteuil roulant motorisé m’est accordé par la Régie de l’assurance maladie du Québec selon l’article 53 du Règlement sur les appareils suppléant à une déficience physique. Je m’engage également à retourner cette aide dans un service d’aides techniques (motricité) du réseau de la santé et des services sociaux du Québec afin de permettre qu’elle soit attribuée à quelqu’un d’autre.

J’atteste également que je ne suis pas couvert ou couverte (ou que

n’est pas couvert ou couverte) par un autre organisme pour l’achat d’un appareil semblable.

Par la présente, j’autorise l’IRDPQ ou l’IRGLM à demander ou à donner les renseignements jugés nécessaires à l’évaluation et au traitement de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur à des personnes ou à des organismes concernés et compétents dans le domaine.
En foi de quoi, j’ai signé à ce .

(ville ou municipalité)

ce .

(date)



Signature de la personne qui fait (ou pour qui est faite) la demande. Veuillez noter que la personne doit signer si est âgée de 14 ans ou plus




Signature du ou de la représentante (s’il y a lieu) N. B. : Cette représentation a lieu seulement si la personne pour qui est faite la demande a moins de 18 ans ou si elle a plus de 18 ans mais est incapable d’administrer ses biens.


Personne qui s’engage à collaborer à l’exécution de cette demande :
 Personne elle-même  Père ou mère  Tuteur ou tutrice  Conjoint ou conjointe

 Curateur ou curatrice  Autre (précisez)
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