Examen neurologique general

III. Le coma

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  Pathologie fréquente (environ 3% des admissions hospitalières) et urgente.
  

1. Diagnostic positif

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  Trouble persistant de vigilance, non immédiatement réversible :
  

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  Abolition de perception et motricité volontaire.
  
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  Atteinte des réponses reflexes.
  

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  Profondeur variable :
  

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  Obnubilation (pas véritable coma) : stimulation  rares réponses verbales imprécises.
  
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  Stupeur : stimulation  exécutions motrices simples (exemple : lever la main).
  

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  Coma à proprement dit : la profondeur variable dépend des réponses réflexes adaptées, inadaptées ou absentes.
  

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  Fonctions vitales :
  

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  Respiration.
  
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  Circulation (tension).
  

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  Trois objectifs :
  

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  Affirmer le coma (diagnostic positif).
  
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  Préciser la profondeur (diagnostic de gravité, de sévérité).
  
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  Orienter vers la cause : signes focaux (asymétrie des signes), et présence d’une raideur méningée (diagnostic étiologique).
  

2. Examen

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  Inspection :
  

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  Position.
  
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  Mouvements spontanés (ne remettent pas en cause le diagnostic).
  

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  Coma n’est pas toujours strictement immobile.
  
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  Il peut y avoir des mouvements oculaires. ATTENTION un coma avec les yeux ouverts c’est possible.
  
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  Des signes de souffrances cérébrales peuvent être observés.
  

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  Motricité reflexe : Stimulation douloureuse/nociceptive des membres, du tronc et de la face (frontal, PMF) présente ? symétrique ? Adaptée ? Inadaptée ?
  

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  Adaptée : dirigée vers la stimulation  simple retrait.
  
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  Inadaptée : décortication et décérébration (témoigne de signes de souffrance du tronc cérébrale).
  
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  Décortication : en réponse à stimulation nociceptive ou spontanée il y aura flexion des membres supérieur et extension des membres inférieur et parfois hyperextension du rachis.
  
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  Décérébration : extension des coudes avec une pronation.
  
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  Face : réaction éveil, mimique
  

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  Exemple : appuie sur le sternum ou pincement des doigts (ongle compris).
  
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  Manœuvre de Pierre-Marie et Foix +++: glisser la pointe des doigts derrière la branche montante de la mandibule où il y a la parotide (sous l’oreille) et appuyer vers l’avant. Si manœuvre positif cela entraine une contraction bilatérale et symétrique des orbiculaires (souvent associé à mouvement de retrait de la tête).
  

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  Tonus et raideur méningé : résistance spontanée à la mobilisation passive des articulations.
  

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  Mobilisation passive des membres : symétrie ? typiquement hypotonie unilatérale dans le coma.
  

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  Mobilisation passive de nuque : raideur méningée ?
  

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  Reflexes des membres : reflexes ostéo-tendineux et reflexes cutanéo-muqueux plantaires.
  

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  Présents ?
  
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  Symétrie ?
  

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  Paupière :
  

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  Occlusion spontanée (si occlusion partielle : ne pas exclure le coma pour autant).
  
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  ...
  
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  Occlusion réflexe : réflexe cornéen (un des derniers à disparaitre, si absent coma très profond). On ouvre la paupière et stimule la cornée (avec coton).
  

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  Yeux :
  

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  Position, mouvements spontanés (errance  témoigne d’une souffrance de la protubérance, mauvais pronostic).
  
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  Oculomotricité reflexe : reflexes oculo-céphaliques +- stimulation calorique.
  
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    Patient en décubitus dorsal, on fait des mouvements de flexion extension et de rotation cervicale.
    
  • 
    Chez un patient avec coma il y a une libération oculo-céphalique et permet de maintenir le regard dans la même direction de l’espace : phénomène des yeux de poupées.
    
  • 
    Si absent (ou présent sur un œil) :
    
    • 
      Présent sur un œil : trouble oculomoteur.
      
    • 
      Si absent : souffrance mésencéphalique (vertical) et protubérance (oculomotricité horizontal)  signe de mauvais pronostic.
      
  • 
    Autre examen : stimulation vestibulaire calorique. On verse de l’eau froide sur le tympan à l’origine d’un nystagmus du côté stimulé.
    
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  Divergence oculaire témoigne atteinte du N. oculomoteur.
  
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  Pupilles :
  
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    Physiologie : symétrique et diamètre en 2 et 5mm.
    
  • 
    Diamètre de façon physiologique est influencé par l’éclairage.
    
    • 
      Myosis : diminution du diamètre grande lumière (reflexe photo-moteur).
      
    • 
      Mydriase : augmentation du diamètre petite lumière ou accomodation.
      
  • 
    Situations pathologique :
    
    • 
      Mydriase unilatérale : atteinte du N. oculomoteur III.
      
    • 
      Mydriase bilatérale : atteinte mésencéphale ou toxique.
      
    • 
      Myosis unilatéral : entre dans le syndrome de Claude Bernard Horner (+ ptosis) ou souffrance de la protubérance.
      
    • 
      Myosis bilatérale : souffrance au niveau de la protubérance.
      
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  RPM direct et consensuel.
  
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  Reflexe cilio-spinal (dilatation pupillaire).
  

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  Autres reflexes du tronc cérébral :
  

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  Déglutition.
  
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  Toux (lors de l’aspiration bronchique) : son abolition est péjorative (atteinte bulbaire).
  
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  Reflexe oculo-cardiaque : on appuie sur le globe oculaire  hypertonie parasympathique  ralentit le cœur. Pas effectuer car risque d’arrêt cardiaque.
  

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  Echelle de coma de Glasgow :
  

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  Synthèse :
  

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  Détermination de la profondeur du coma :
  
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    Obnubilation, stupeur.
    
  • 
    Coma réactif adapté.
    
  • 
    Coma réactif inadapté.
    
  • 
    Coma aréactif.
    
  • 
    Echelle de Glasgow.
    
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  Signes de focalisations.
  
  • 
    Hypotonie + asymétrie de réactivité (de tonus) et des réflexes ostéo-tendineux et cutané-plantaires.
    
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    NB : pour grader la gravité d’un coma (exemple : reflexes présent côté gauche et reflexes absent du côté droit), on prend le côté de réactivité qui est le meilleur. Il existe du côté atteint un déficit moteur surajouté au coma.
    
  • 
    Engagement trans-tentoriel : mydriase ispi-lésionnel + hémiplégie ispi ou contro-lésionnel + trouble de vigilance.
    
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  Signes méningées : chez le patient comateux les signes méningés se réduisent à une raideur méningée. Attention l’interprétation dans le cadre de coma doit être prudente :
  

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  Dans les comas profonds aréactifs les signes méningés disparaissent.
  
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  Toute raideur de la nuque dans le coma ne traduit pas toujours des signes méningés mais peut être du à une souffrance du tronc cérébral.
  

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  Examen général et anamnèse  diagnostic et anamnèse.
  

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  Diagnostic différentiel :
  

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  Locked-in syndrome : patients avec une paralysie quasi complète qui ne respecte seulement un ou deux muscles de la paupière et éventuellement des mouvements de verticalité du regard.
  
  • 
    Aucune réactivité sauf éventuellement un mouvement d’un œil ou des deux yeux qui vont vers le plafond.
    
  • 
    Peu fréquent : mais diagnostic très difficile, il faut y penser devant un coma.
    
  • 
    Il n’a pas le même pronostic que le coma. Le patient est conscient et perçoit tout ce qui se passe autour de lui.
    
  • 
    Lié à une lésion du tronc cérébral (à la jonction mésencéphale et protubérance).
    
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  Mutisme akinétique : patient qui ne parle pas (mutisme) et ne bouge pas (akinétique).
  
  • 
    Là encore le patient est éveillé.
    
  • 
    Lié à l’atteinte du système d’activation de l’ensemble des actions, qui dépend des connexions entre le thalamus et les lobes frontaux.
    
  • 
    Ne répondent pas aux questions, ne bougent pas sur la stimulation nociceptive du coma.
    
  • 
    Ils vous suivent des yeux et parfois des mouvements d’ajustement posturaux.
    
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  Crises fonctionnelles et psychiatriques :
  
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    Contexte : souvent devant beaucoup de monde, contexte théâtral.
    
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    Terrain.
    
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    Absence de modification du tonus : résistance de la paupière.
    
  • 
    Réaction d’évitement au lâché du membre supérieur.
    
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    Opposition réactionnelle.
    
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    Simulation ou troubles somatotropes (anciennement appelé hystérie : exprime par son corps son mal-être).
    

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  Diagnostic étiologique : dominé par les causes toxiques, métaboliques, TC et AVC.