Examen neurologique general








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II. Pertes de connaissance

1. Diagnostic positif 


  • Trouble transitoire typiquement bref de la vigilance.

  • Abolition complète de perception consciente, motricité volontaire et souvent du tonus.

  • Absence de mémorisation durant la perte de connaissance (abolition du traitement cognitif).

2. Diagnostic différentiel


  • Crises d’épilepsies partielles complexes.

    • Rupture de contact (regard fixe, etc.) sans perte de conscience.

    • Autres symptômes de la CPC : hallucinose, modification vécu, activités motrices et psychomotrices.

  • Hypersomnies épisodiques.

    • Endormissement paroxystique.

    • Période de relâchement ou émotion.

    • Autres symptômes :

      • Narcolepsie (cataplexie, paralysie sommeil, hallucinations hypnagogiques).

      • Syndrome d’apnée du sommeil (apnée du sommeil, ronflement, etc.).

  • Troubles fonctionnels et psychiatriques.

    • Contexte, terrain (souvent mis en scène : devant témoins, bruyants).

    • Absence de modification du tonus, opposition réactionnel.

    • Soit simulation soit somatoforme (hystérie).

3. Diagnostic étiologique


  • Dominé par :

  • Crise d’épilepsie généralisée.

  • Syncope cardiaque.

  • Malaise vasovagal +++.

  • Plus rarement : hypoglycémie, bas débit, toxique.




Epilepsie généralisée

Malaise vasovagal

Syncope cardiaque

Circonstances

Variables

SLI

Dette sommeil

Relâchement

Alcool et toxiques (consommation on sevrage).

Procubitus

Emotion, anxiété, chaleur, faim, fatigue, etc.

Inopinée

Cas particulier : syncope d’effort

Précession - Signes prodromaux

Possible :

Crise partielle*

Habituelle :

Lipothymie

Inhabituelle

Durée de PdC

Plus de 5 minutes +++ *

Moins de 3 minutes

Symptômes durant PdC (témoin)

Phases* tonique, clonique, stertoreuse

Hypotonie, pâleur, cyanose TA < 60mmHg, respiration faible.

Possible : quelques secousses myocloniques.

Retour à conscience

Progressif,

Phase confusion*

Très rapide

Symptômes après PdC

Morsure du bord latéral de la langue*

Pupura visage*

Myalgies diffuses*

Perte d’urine

Pertes d’urines rares

Pertes d’urines

Paraclinique

CPK > N

EEG normal 50-70% des cas

CPK si traumatisme musculaire

CPK si traumatisme musculaire

ECG et holter

  • SLI : Source lumineuse intermittente (néon mal réglé, certains disséminés).

  • Manifestations lypothimiques (+++ malaise vasovagale, leur absence remet en cause le diagnostic de malaise vaso-vagal) :

  • Perceptions visuelles (à type de voile noir).

  • Perception auditif (acouphène bilatérale ou impression que les bruits s’éloignent).

  • Sensation de malaise général intense (avec sensation de partir).

  • Sensation d’étourdissement, d’instabilité.

  • Sueur des extrémités au niveau du visage qui sont susceptibles d’apparaitre avec parfois petit tremblement fin.

  • Pas de sensation de faim intense ou de douleurs abdominales qui diagnostic différentiel de l’hypoglycémie.

  • Non spécifique des malaise vasovagal : peut être retrouvé aussi dans la syncope cardiaque.

  • Attention : ce qui importe c’est la durée de la PERTE DE CONNAISSANCE (et non des symptômes, etc.).

  • Dans le malaise vasovagal et la syncope cardiaque il y a un état de mort apparente :

  • Cyanose : teinte bleutée, violacée initialement au niveau des extrémités et des lèvres et traduit la désaturation en oxygène (lié à une hypoxie ou à un ralentissement circulatoire).

  • Hypotonie.

  • Pouls : très faible et lent (fémoral ou carotidien).

  • Respiration très faible : jugée souvent imperceptible. Pour voir si un patient respire : pose la main sur la poitrine ou approche main/joue de la bouche.

  • Secousses myocloniques : secousses non cycliques, pas régulières.

  • *présence d’un élément : diagnostic de crise généralisée.

  • Phase de l’épilepsie généralisée (1 des 3 ou les 3) :

  • Phase tonique : enraidissement, typiquement extension des 4 membres (hypertonie généralisée temporaire).

  • Phase clonique : secousses musculaire rythmiques, typiquement généralisées mais qui peuvent prédominer sur un segment de membre.

  • Phase stertoreuse : reprise bruyante de la respiration (appelé stertor). Un témoin le prend souvent pour un bruit agonique.

  • Morsure du bord latéral de la langue :

  • Demander au patient de la contracté et inspection.

  • Typique de l’epilepsie car besoin d’une contraction de la langue et fermeture de la cavité buccale.

  • Purpura pétéchiale du visage :

  • Taches pourpre qui témoignent d’extravasation sanguine de petite taille (de la taille d’une tête d’épingle, 1mm de diamètre).

  • Ne disparaissent pas à la vitropression.

  • Retrouvé : après effort de valsava intense (accouchement) ou après épilepsie (car effort en glotte fermé  augmentation de pression thoracique  augmentation pression veineuse  augmentation capillaire visage).

  • Myalgies diffuses :

  • Effort intense en situation d’hypoxie.

  • Dans le bilan biologique musculaire augmentation des CPK (Créatinine-phospho-kinase).

  • CPK aussi augmenté : intramusculaire et situation de chute.
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