2. L’oculomotricité intrinsèque : les reflexes pupillaires a. Anatomie
Le diaphragme irien, qui limite circulairement la pupille, règle la quantité de lumière admise dans l’oeil. Il comprend :
Un sphincter constricteur, innervé par le parasympathique ; les fibres nerveuses qui l’innervent suivent le tronc du III et donnent les nerfs ciliaires courts, après relais dans le ganglion ciliaire.
Un sphincter dilatateur innervé par le sympathique cervical venu des racines C8 et D1 et qui donne les nerfs ciliaires longs.
b. Semeiologie
La constriction pupillaire se nomme myosis (< 2 mm) tandis que sa dilatation est désignée par le terme de mydriase ( > 4 mm).
L’inégalité pupillaire est désignée sous le terme d’anisocorie.
L’étude de l’action des collyres confirme le rôle des deux systèmes :
L’acétylcholine ou la pilocarpine sont parasympathomimétiques et entraînent un myosis.
L’atropine, parasympatholytique, ou encore l’éphédrine et l’adrénaline, qui sont sympathomimétiques, provoquent une mydriase.
A la lumière : réflexe photomoteur : en réponse à l’éclairement de la rétine, on observe la constriction de la pupille ipsirale puis de la pupille controlatérale (réflexe consensuel).
La voie afférente du réflexe photomoteur est constituée par les voies optiques dont 10 % des fibres vont gagner le noyau d’Edinger-Westphal, un des noyaux du III, à partir des corps géniculés latéraux.
La voie efférente est constituée par les fibres parasympathiques qui sont transportées par le nerf oculomoteur (III)
A la convergence : la vision de près entraîne un myosis.
A la douleur : une vive douleur entraîne une mydriase.
Réactive ou aréactive à la lumière.
Atteinte du nerf oculo moteur (III), (autres signes: ophtalmoplégie, ptosis).
Mydriase bilateral :
Dans l’état de coma dépassé et de mort cérébrale (aréactive).
Chez les patients chez qui on a instillé du collyre à l’atrophie ou du mydriaticum (pour réliser un examen du fond d’oeil).
Signe de Claude Bernard-Horner :
Correspond à une atteinte du sympathique et associe :
Un rétrécissement de la fente palpébrale.
Un myosis (inconstant).
Une enophtalmie (rarement objectivable).
S’observe dans différentes affections (atteintes traumatiques ou tumorales du plexus brachial, thromboses ou dissections de la carotide interne, syndrome de Wallenberg, lésion médullaire cervicale basse).
Signe d’Argyll-Robertson :
Abolition bilatérale du réflexe photomoteur direct et du consensuel mais conservation à l’accomodationconvergence.
Neurosyphillis (diabète, GW, lupus).
Abolition du réflexe photomoteur et contraction très lente et très intense de la pupille dans la vision de près.
Touche souvent les femmes; bénigne; s’accompagne d’une abolition des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs. (Addie)
3. Oculomotricité et regard : les paralysies oculomotrices supra ou internucléaires ou paralysies de fonction
Comme tous les noyaux des nerfs crâniens, les noyaux oculomoteurs reçoivent une commande corticale, dite supranucléaire.
Du fait de la vision binoculaire, il est nécessaire que la motricité des deux yeux soit conjuguée. Tout movement d’un oeil doit s’accompagner d’un mouvement conjugué de l’autre oeil : commande internucléaire.
a. Organisation anatomo-fonctionnelle
Le faisceau longitudinal médian (ex bandelette longitudinale postérieure).
Unit les noyaux oculomoteurs entre eux : ainsi le noyau du VI droit est-il uni à celui du III gauche et vice versa.
Ce qui permet la « conjugaison » des globes oculaires lors du regard latéral.
Des afférences vestibulaires et proprioceptives cervicales : permettent un ajustement réflexe de la position des yeux par rapport à celle de la tête.
Le contrôle cortical assuré par :
Le cortex frontal pour la motricité oculaire volontaire.
Le cortex occipital pour la fonction automatique (mouvements de poursuite ou nystagmus opto- cinétique, que l’on peut observer chez un individu qui regarde un paysage défiler).
b. Sémiologie
Les paralysies de la latéralité :
Atteinte hémisphérique corticale, capsulaire ou mésencéphalique (le malade regarde sa lésion).
Atteinte du tronc cérébral au niveau de la protubérance (le malade regarde sa paralysie).
Les paralysies de la verticalité :
Atteintes de la partie supérieure du tectum mésencéphalique et constituent le syndrome de Parinaud qui comporte également une paralysie de la convergence.
L’ophtalmoplégie internucléaire +++ :
Atteinte du faisceau longitudinal médian.
Déconjugaison des yeux dans le regard latéral :
L’œil en abduction est animé d’un nystagmus.
L’autre œil ne passe pas la ligne médiane (mais les globes oculaires peuvent converger, ce qui témoigne de l’intégrité du noyau du III).
Caractéristique de la sclérose en plaque.
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