I. Le nerf olfactif II
Des filets naissent de la muqueuse nasale, et en particulier de celle de la cloison nasale (muqueuse septale).
Traversent la lame criblée de l’ethmoïde et gagnent le bulbe olfactif qui constitue l’extrémité renflée du nerf.
Les deux bulbes reposent dans les gouttières olfactives situées de part et d’autre de l’apophyse crista galli.
Yeux fermés.
Chaque narine séparément (en bouchant l’autre).
Flacons contenant des substances odorantes (lavande, ail, menthe…) ; on évitera d’utiliser des substances irritantes (éther, ammoniac).
Le déficit de l’olfaction peut être complet (anosmie) ou partiel (hyposmie).
Ce trouble peut trouver son explication au niveau nasal (altération de la muqueuse) mais aussi au niveau du nerf olfactif (tumeurs de l’étage antérieur et surtout traumatismes crâniens).
II. Les nerfs oculomoteurs (III, IV, V) : voies et troubles de l’oculomotricité
Dans l’étude de l’oculomotricité, il faut distinguer :
L’oculomotricité extrinsèque (mouvements du globe oculaire).
L’oculomotricité intrinsèque (variations du diamètre pupillaire).
L’oculomotricité et le regard (commandes centrales ou supra nucléaires de l’oculomotricité).
1. Oculomotricité extrinsèque
Les mouvements des globes oculaires résultent de la contraction coordonnée de 6 muscles oculomoteurs que l’on peut regrouper en 3 couples :
Le droit latéral et le droit médial (mouvements de latéralité).
Le droit supérieur et le droit inférieur (mouvements de verticalité, l’œil étant en abduction).
L’oblique supérieur et l’oblique inférieur (mouvements de verticalité, l’œil étant en adduction).
Un trouble dans le fonctionnement de ces muscles ou des nerfs qui les innervent (voir plus loin) provoque une diplopie.
Les yeux sont normalement positionnés de telle sorte que l’image qu’ils regardent se forme en des points symétriques sur la rétine de chaque œil.
Tout décalage 2 deux images sur le cortex des deux lobes occipitaux.
La diplopie est due le plus souvent à une atteinte des nerfs oculomoteurs ou de leurs noyaux, plus rarement à une atteinte de la jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique). Il existe de rares diplopies dues à une anomalie du cristallin (diplopies monoculaires).
a. L’interragatoire et l’examen du sujet diplope
Trouble ou double ?
De préciser si cette vision double disparaît quand il ferme un oeil (ce qui permet d’affirmer que le trouble est bien une diplopie, et bien une diplopie binoculaire par atteinte oculomotrice).
Diplopie horizontale ou diplopie verticale ?
Autres symptômes ?
Si elle n’est pas permanente, dans quelles circonstances elle survient.
La déviation d’un ou deux deux globes oculaires (strabisme), due à une paralysie oculo-motrice ; Il faut savoir que le strabisme peut manquer alors qu’il existe une diplopie.
La limitation de l’excursion du globe.
On étudiera la motricité volontaire (en demandant au sujet de regarder dans les différentes directions), la motricité automatique (en demandant au sujet de suivre des yeux un objet qu’on déplace) et la motricité réflexe (en faisant pivoter la tête du sujet dans toutes les directions).
b. Le test de Lancaster
Apprécie le type et le degré de la paralysie.
Consiste à dissocier les deux yeux par des lunettes dont un verre est rouge et l’autre vert. Le patient doit ensuite superposer le point rouge d’une torche qu’il braque sur les points lumineux verts disposés sur un écran et vice versa.
c. Trois nerfs innervent les muscles oculomoteurs Le NERF OCULOMOTEUR (III) (ex-nerf moteur oculaire commun)
Il naît (origine réelle) d’un noyau somato-moteur situé dans le tectum mésencéphalique. L’origine apparente se fait à la face antérieure, entre les deux pédoncules cérébraux. Il se dirige en avant et entre dans le sinus caverneux dont il va parcourir la paroi latérale jusqu’à la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale). Il pénètre dans l’orbite et donne des branches à 4 des 6 muscles oculomoteurs (droits supérieur, médial et inférieur et à l’oblique inférieur) ainsi qu’au releveur de la paupière. Le III comporte deux contingents, un pour la motricité pupillaire (motricité intrinsèque), un pour l’oculomotricité (motricité extrinsèque) ; les lésions peuvent être incomplètes pouvant donner une atteinte extrinsèque partielle ou uniquement intrinsèque.
L’atteinte du nerf oculomoteur peut donc entraîner :
Une diplopie verticale ou oblique.
Un strabisme externe (déviation du globe oculaire en abduction).
Impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut et en bas.
Un ptosis (chute de la paupière supérieure).
Une mydriase paralytique (cf.infra : motricité intrinsèque).
Le NERF TROCHLÉAIRE (IV) (ex-nerf pathétique)
Son noyau est également situé dans le tectum mésencéphalique. Mais son origine apparente se fait à la face postérieure du mésencéphale entre les colliculi (tubercules quadrijumeaux). Avant d’émerger, les fibres du nerf trochléaire croisent la ligne médiane et celles de son homologue du côté opposé (il est le seul nerf crânien à naître de la face postérieure du tronc cérébral et à croiser la ligne médiane). Puis il contourne le pédoncule cérébral au niveau de la fissure transverse (fente de Bichat) dont il est un des éléments (avec les artères cérébrale postérieure et cérébelleuse supérieure ainsi que la veine basale de Rosenthal). Il pénètre ensuite dans la paroi externe du sinus caverneux et gagne la fissure orbitaire supérieure. Il innerve l’oblique supérieure (celui qui est du côté opposé à son origine).
L’atteinte du nerf trochléaire entraîne :
Une discrète diplopie verticale dans le regard en bas et en dedans, qui gêne le sujet pour descendre les escaliers.
Une inclinaison compensatoire de la tête vers l’épaule du côté sain, parfois douloureuse (« torticolis oculaire »).
Le NERF ABDUCENS (ex-nerf moteur oculaire externe)
Son noyau se situe sous le plancher du 4ème ventricule, au niveau du pont en dedans de celui du VII. Ses fibres le traversent d’arrière en avant et émergent en avant, du sillon bulbo-pontique, de part et d’autre de l’origine de l’artère basilaire. Il se dirige en haut et en dehors, surcroise la pointe du rocher et pénètre à l’intérieur du sinus caverneux dans sa paroi postérieure (les autres nerfs O.M. restent dans la paroi externe). Il suit la face latérale de la carotide interne. Puis il gagne et traverse la fissure orbitaire supérieure. Il innerve le droit latéral.
Son atteinte qui peut être bilatérale entraîne :
Une diplopie horizontale.
Un strabisme interne.
Une paralysie de l’oeil en dehors.
Les nerfs oculomoteurs peuvent être atteints, seuls ou à plusieurs, en différents niveaux « critiques »
Le tronc cérébral : l’atteinte associée du III et du IV est évocatrice d’une lésion du mésencéphale ; celle du VI peut traduire une lésion du pont (surtout si est associée une paralysie faciale périphérique).
Le bord libre de la tente (foramen ovale) : à ce niveau le III peut être comprimé par la 5ème circonvolution temporale engagée dans l’incisure tentorielle (engagement temporal).
La pointe du rocher : une atteinte associée du V et du VI est évocatrice de cette localisation.
Le sinus caverneux : une lésion qui s’y développe peut entraîner une ophtalmoplégie complète par atteinte des trois nerfs oculomoteurs (III, IV et VI).
La fente sphénoïdale : on y trouve les mêmes nerfs oculomoteurs et en plus le nerf ophtalmique V1 : on peut donc observer une ophtalmoplégie douloureuse.
L’apex orbitaire : les mêmes éléments et le nerf optique.
Noter que l’hypertension intracrânienne peut à elle seule entraîner une paralysie bilatérale des VI.
NB: Les muscles peuvent être atteints : il existe des diplopies d’origine musculaire ou par atteinte de la jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique).
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