1. Faux vertiges
La moitié environ des malades consultant pour « vertiges » n’ont pas de lésion vestibulaire. De nombreuses manifestations d’ordre anxieux et névrotique, sont dénommées « vertiges » : peur de tomber, peur du vide, impression de « tête vide », etc. Elles sont parfois liées à la présence de la foule ou ressenties dans des espaces étendus : agoraphobie.
Les pertes de connaissance incomplètes (lipothymies), certains troubles visuels ou encore des troubles de l’équilibre, non vestibulaires (cérébelleux par exemple) sont souvent qualifiés de « vertiges ».
Dans toutes ces situations, manque la notion essentielle de déplacement, ou à défaut la notion de déclenchement par les mouvements de la tête.Manquent également les signes vestibulaires, en particulier le nystagmus.
2. Les ataxies non vestibulaires
Ataxie cérébelleuse. Un nystagmus s’observe parfois au cours du syndrome cérébelleux, mais il n’y a pas au cours du syndrome vestibulaire d’élargissement du polygone de sustentation, ni d’hypermétrie.
L’ataxie proprioceptive est en fait bien différente. Il n’y a ni vertige, ni nystagmus. Le signe de Romberg proprioceptif comporte des oscillations en tous sens de l’axe du corps lors de l’occlusion des yeux, alors que le signe de Romberg labyrinthique comporte une inclinaison latérale lente et progressive après l’occlusion des yeux. En outre, l’ataxie proprioceptive s’accompagne généralement de troubles sensitifs profonds objectifs.
L’ataxie frontale se manifeste surtout par des rétropulsions.
Les ataxies hystériques, spectaculaires, s’inscrivent dans un contexte psychologique souvent évident.
IV. Formes topographiques 1. Syndrome vestibulaire périphérique
Grande crise rotatoire, clouant le malade au lit, avec vomissements et anxiété
Séméiologie cochléaire parfois présente : acouphènes (bourdonnements d’oreilles), hypoacousie.
Le signe de Romberg labyrinthique, la déviation des index, les latéropulsions à la marche, se font du côté lésé, du même côté que la secousse rapide du nystagmus. C’est pourquoi le syndrome vestibulaire est dit « harmonieux ».
Les épreuves vestibulaires montrent, en règle générale, et schématiquement, une hypo voire une inexcitabilité.
L’audiogramme où les potentiels évoqués auditifs peuvent être perturbés.
2. Syndrome vestibulaire central
Les troubles de l’équilibre sont au premier plan par rapport aux vertiges, modérés ou absents. Il y a cependant des exceptions, et certains syndromes vestibulaires centraux comportent un grand vertige.
En contraste avec la discrétion du vertige, le nystagmus est volontiers franc, et parfois localisateur : rotatoire (lésion bulbaire) ou vertical (lésion mésencéphalique). Les autres anomalies d’examen (signe de Romberg, déviation des index) sont ou absentes ou non systématisées. Le syndrome est dit « dysharmonieux ».
Il n’existe habituellement pas de signes cochléaires.
Il existe fréquemment de signes neurologiques associés d’atteinte du tronc cérébral.
3. Résumé
En fait, cette distinction entre syndrome vestibulaire périphérique et central est souvent difficile, et le meilleur élément d’orientation étiologique est la durée du vertige et ses circonstances d’apparition (cf. le cours de pathologie du DCEM).
V. L’essentiel à retenir
Illusion de déplacement, typiquement rotatoire.
Nausées, vomissements, anxiété possible.
NYSTAGMUS.
ATAXIE VESTIBULAIRE :
Signe de Romberg labyrinthique.
Déviation des index.
Latéropulsion à la marche.
Au maximum, station debout impossible.
EPREUVES CALORIQUES.
LES « FAUX VERTIGES », frequents.
LE SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE :
Vertiges intenses.
Signes cochléaires (acouphènes, hypoacousie).
Syndrome « harmonieux ».
LE SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL (noyaux vestibulaires).
Instabilité plus que vertige.
Pas de signes cochléaires mais souvent signes neurologiques associés.
Syndrome dysharmonieux, nystagmus évident.
SEMEIOLOGIE DE LA VISION ET DES NERFS CRANIENS
Nerf olfactif
Nerf optique
Nerf oculomoteur (ex.N. moteur oculaire commun)
Nerf trochléaire (ex. N. pathétique)
Nerf trijumeau
Nerf abducens (ex. N. moteur oculaire externe)
Nerf facial (et VII bis : Nerf intermédiaire de Wrisberg)
Nerf cochléo-vestibulaire (ex. N. auditif ou acoustique)
Nerf glosso-pharyngien
Nerf vague ou pneumogastrique
Nerf spinal (ou N. accessoire du vague)
Nerf hypoglosse (ex. N. grand hopoglosse)
Nerfs olfactif et optique :
Pas de vrais nerfs crâniens: pas de gaine de Schwann.
Evaginations du cerveau.
Sont l’équivalent au niveau crânien des nerfs rachidiens ou spinaux.
Ainsi les nerfs sensitifs ont un ganglion comme les racines postérieures spinales :
Ganglion trigéminal ou de Gasser pour le V.
Ganglion géniculé pour le VII bis.
Ganglion d’Andersch pour le IX.
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