Examen neurologique general

III. Troubles cognitifs globaux

• 
  Perturbation globale de plusieurs fonctions cognitives
  
• 
  Il y en a deux grands types :
  

• 
  Troubles aigues : syndrome confusionnel.
  
• 
  Troubles chroniques : syndrome démentiel.
  

1. Syndrome confusionnel

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  Définition :
  

• 
  Désorganisation globale neuropsychologique et comportementale et déclin modéré de la vigilance.
  
• 
  Installation aigue, évolution réversible (différent de la démence). Confusion = urgence, installation aigue, réversible si elle est traitée.
  
• 
  Urgence.
  
• 
  Causes multiples.
  

• 
  Diagnostic positif :
  

• 
  Installation aigue.
  
• 
  Déficits neuropsychologiques massifs :
  
  • 
    Perception : non claire, déformée. Les patients ont l’air perplexe comme si ils n’arrivent pas à bien voir, bien entendre. Parfois impression qu’ils ne perçoivent pas du tout.
    
  • 
    Hyperréactivité non pertinente à inattention. Exemple : porte qui claque à l’origine d’une réaction exagérée.
    
  • 
    Perceptions erronées  hallucinations. Exemple : pizza au plafond, si hallucinations concerne des animaux = zooanopsie  fréquent dans le sevrage alcoolique.
    
  • 
    Désorientation temporo-spatiale. Retrouvé dans n’importe quel trouble cognitif :
    
    • 
      Aphasique : pour raisons de langage.
      
    • 
      Dément : pour raisons de mémorisation.
      
    • 
      Confus : pour raisons multiples.
      
  • 
    Troubles de la mémoire, langage.
    
• 
  Comportement et discours : inapproprié, désorganisé, agitation/ralentissement. Exemples :
  

• 
  S’habit chaud en été et léger en hiver.
  
• 
  Urine en pleine salle d’urgence.
  

• 
  Déclin de vigilance : rythme veille-sommeil, fluctuations, ralentissement, somnolence, difficulté maintient des activités.
  

• 
  Malades ralentis : bradypsychie.
  
• 
  Fluctuations de leurs troubles : troubles plus ou moins intense d’une période à l’autre de l’examen ou de la journée. Phase d’agitation qui s’alterne avec le ralentissement.
  
• 
  Inversion du rythme veille-sommeil  rythme nycthéméral.
  

• 
  Syndromes neurovégétatifs : hyperthermie, HTA, tachycardie, déshydratation  signes de gravités. Hyperthermie + confusion = peut être syndrome méningé.
  

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  Diagnostic différentiel :
  

• 
  Aphasie de Wernicke.
  
• 
  Accès maniaque et accès psychotique aigue : perception, vigilance, thème délirant, mémorisation.
  
• 
  Mutisme akinétique.
  

• 
  Diagnostic étiologique :
  

• 
  Dominé par causes toxiques et métaboliques. Tel que le sevrage alcoolique.
  
• 
  Peut révéler une démence débutant chez le sujet âgé. Toute confusion chez le sujet âgé sans étiologie apparente doit conduire à rechercher une démence débutante.
  

2. Démence

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  Installation de façon durable.
  
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  Déficit mnésique et autre(s) fonction(s) cognitive(s) :
  

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  Langage.
  
• 
  Fonctions exécutives.
  
• 
  Apraxie, agnosie, orientation, TS.
  
• 
  Estimé par test de dépistage type MMSE.
  

• 
  Ces troubles cognitifs retentissent sur l’autonomie : dépendance.
  

• 
  Estimé par test 4IADL.
  

• 
  Causes multiples dominée par affections neurodégénératives (maladie d’Alzheimer) et démences vasculaires.
  
• 
  MMSE : test en 30 points qui permet d’estimer la présence de troubles primitifs.
  

• 
  Orientation dans le temps : 5 questions.
  
  • 
    En quelle année sommes-nous ?
    
  • 
    En quelle saison ?
    
  • 
    En quel mois ?
    
  • 
    Quel jour du mois ?
    
  • 
    Que jour de la semaine ?
    
• 
  Orientation dans l’espace :
  
  • 
    Quel est le nom de l’hôpital ou nous sommes ?
    
  • 
    Dans quelle ville se toruve-t-il ?
    
  • 
    Quel est le nom du département ?
    
  • 
    Le nom de la région ?
    
• 
  Apprentissage : je vais vous dire trois mot, je vous voudrais que vous me lez répétiez et que vous essayiez de les retenir car je vous les redemanderai tout à l’heure.
  
  • 
    Cigare + fleur + porte.
    
  • 
    Ou citron + clé + ballon.
    
• 
  Attention et calcul : voulez vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois.
  
• 
  Épeler le mot monde à l’envers ? mais ne compte pas de point.
  
• 
  Rappel : pouvez vous me dire quels étaient les 3 mois que vous ai demandé de répéter et de retenir tout à l’heure ?
  
• 
  Langage :
  
  • 
    Montrer un crayon, montrer une montre. « Quel est le nom de cet objet ? ».
    
  • 
    Ecoutez bien et répétez exactement après moi : « pas de mais, de si, ni de et ».
    
  • 
    Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : « Ecoutez bien et faites ce que je vais vous dire : »
    
    • 
      « Prenez cette feuille de papier, avec votre main droite. ».
      
    • 
      « Pliez la en deux ».
      
    • 
      « Posé la par terre ».
      
  • 
    Tendre au sujet une feuille de papier sur lquelle est écrit en gros caractère « Fermez les yeux » et dire au sujet « faites ce qui est écrit ».
    
  • 
    Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : « voulez vous m’écrire une phrase ce que vous voulez, mais une phrase entière ».
    
• 
  Praxies constructives : tendre au sujet une feuille de papier et lui demander « voulez vous recopier le dessin » ?
  

• 
  Scores seuils :
  

• 
  <= 22 : déficitaire quelque soit l’âge et scolarité.
  
• 
  >= 29 : normal quelque soit l’âge et la scolarité.
  
• 
  Entre 23 et 28 : tenir compte de la scolarité.
  

• 
  Niveau primaire : <=22 déficitaire.
  
• 
  Niveau secondaire : <= 25 déficitaire.
  
• 
  Bac et + : <=26 déficitaire.
  
• 
  Cas particuliers : <50ans ou >80ans.
  

• 
  Les troubles de la marche sont des troubles très complexes. Dans la marche beaucoup de structures :
  

• 
  Cervelet.
  
• 
  Cortex moteur.
  
• 
  Noyaux gris centraux.
  
• 
  Motoneurones α.
  
• 
  Le système vestibulaire et visuel.
  

• 
  L’atteinte d’un de ces systèmes est à l’origine de troubles de la marche.