Examen neurologique general

Conduite de l’examen neurologique

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  Examen « minimum » éventuellement adapté à la plupart des situations et qui peut être complété selon :
  

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  En fonction d’un trouble on fait un examen séméiologique pour éventuellement débouché sur un diagnostic.
  
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  Séquences structurées.
  

Démarche à suivre

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  Examen de la vigilance : coma, perte de connaissance, hypersomnie, etc.
  
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  Examen cognition (détailler dans un deuxième temps) : confusion, démence, aphasie, amnésie, héminégligence, etc. Si le patient a des troubles cognitifs cela peut fausser l’interrogatoire.
  
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  Examen moteur : déficit périphérique ou pyramidal ou bloc neuromusculaire, hypokinésie, mouvements anormaux, etc.
  
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  Examen de la coordination de la motricité : syndrome cérébelleux cinétique, etc.
  
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  Examen de la sensibilité : hypoesthésie (tactile proprioception), paresthésies, douleurs, etc.
  
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  Examen d’un territoire particulier tel que l’examen des nerfs crâniens : déficits moteurs, sensibilité, sensoriels, etc.
  
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  Examen de l’équilibre et de la marche : ataxie vestibulaire, cérébelleuse, sensitive, frontale, etc.
  
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  Examen du syndrome méningé (céphalés) : syndrome méningé, hypertension intracrânienne.
  
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  Conclusions : examen clinique général.
  
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  Emettre des hypothèses diagnostic et ensuite seulement réfléchir à des examens paracliniques qui seraient éventuellement nécessaire.
  

I. Rappels physiologique et introduction de la vigilance

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  Conscience : connaissance de soi et environnement  comportement adapté aux besoins et à la situation. Permet d’intégrer des éléments du soit et du non soit du passé, du présent et du futur. Nécessite une intégration cognitive (amnésie, confusion, bradypsychie, etc.).
  
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  Vigilance : état d’éveil  sous dépendance du Système Réticulé Activateur Ascendant (si inactivation de ce système alors coma ou perte de connaissance).
  
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  Les neurones fonctionnent car ils utilisent une quantité importante d’énergie pour cela il nécessite une pression de perfusion est environ un reflet de la pression artérielle moyenne.
  

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  Au niveau du cerveau qui siège dans la boite crânienne il existe une pression intracrânienne qui pondère cette pression de perfusion.
  
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  Pression perfusion cérébrale = pression artérielle. moyenne – pression intracrânienne.
  
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    En cas physiologique la pression intracrânienne n’intervient presque pas sur la pression de perfusion cérébrale.
    
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    Si cette pression intracrânienne augmente (hyperpression intracrânienne) cela réduit la pression de perfusion cérébrale.
    
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  On peut avoir des troubles neurologiques en cas de baisse de pression de perfusion, d’hypoxie ou d’hypoglycémie.
  

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  Il est nécessaire pour les neurones qu’il y ait un équilibre ionique et acido-basique.
  
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  Un trouble toxique peut interférer sur le fonctionnement des neurones.
  
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  L’épilepsie : décharge hyper-synchrone d’un réseau de neurones. Ces neurones ne sont plus synchronisés et ne peuvent plus assurer leur fonction.
  
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  Le système réticulé ascendant :
  

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  L’éveil correspond à l’activation de la formation réticulé qui est médié à un système de projections ascendante sur l’ensemble du système.
  
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  SNC : substance blanche (prolongement axono-dendritiques) + substance grise (corps cellulaire). La substance grise existe sous plusieurs formes : forme d’expansion (corne) + aspect regroupé (noyaux) + forme de lame ou couche (cortex, formation laminaire) + impression de réseau (réticulum).
  
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  Au centre et à l’arrière du tronc cérébral il y a une formation de noyaux cérébraux appelé substance réticulée. Elle projette sur l’ensemble du cortex et libère l’acétylcholine.
  
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  Si ce système n’est pas fonctionnel on perd la vigilance.
  

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  Il existe trois fonctions en interconnexion :
  

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  Vigilance – ventilation – circulation.
  
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  L’atteinte de l’une des trois retentis sur les deux autres.
  
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  C’est pourquoi lorsqu’on repère un coma le premier examen a faire est de : vérifier la ventilation et les constantes hémodynamiques.
  

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  La fosse postérieure est séparée de l’étage supérieur par la tente du cervelet. Cette anatomie permet de comprendre que lorsqu’il y a une pathologie qui vient occuper l’espace infra-tentoriel, elle va comprimer le tronc cérébral et entrainer un trouble de la vigilance.
  
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  Engagement trans-tentoriel : quand une lésion du lobe temporal occupe de l’espace dans la boite crânienne inextensible alors la pression intracrânienne augmente. Le lobe temporal descend alors par le foramen et descend dans l’espace infra-tentoriel.
  

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  Le premier symptôme des engagements trans-tentoriel est généralement une atteinte du N. oculomoteur III du côté de la lésion.
  
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  Puis compression du faisceau pyramidal avec un trouble moteur de type hémiplégie (ipsie-lésionnel ou contro-lésionnel). Et compression de la substance réticulée avec trouble de la vigilance jusqu’au coma si il n’est pas pris en charge.
  

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  Sommeil : état physiologique immédiatement réversible.
  
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  Coma : état non réversible immédiatement.