Les caractéristiques générales des états phobiques








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Critères diagnostiques de la phobie spécifique




  1. Peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou

l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.


  1. L ‘exposition au stimulus phobogène provoque de façon quasi-systématique une réaction anxieuse

immédiate qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée ou facilitée par la situation.


  1. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irrationnel de la peur.




  1. La « les » situation « s » phobogène « s » est « sont » évitée « s » ou vécue « s » avec une anxiété

ou détresse intense. 
E. L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance de la « les » situation « s » redoutée « s » perturbent, de façon importante les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles « ou scolaires » ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important.
F. Chez les individus de moin de 18 ans, la durée est d’au moins de 06 mois.
G. L’anxiété, les attaques de panique ou l’évitement phobique associé à l’objet ou à la situation spécifique ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental tel un TOC, un PTSD, un trouble anxiété de séparation, une phobie sociale, un trouble panique avec agoraphobie ou une agoraphobie sans antécédents de TP.
Spécifier le type :

Type animal : ce sous type a généralement un début dans l’enfance.

Type environnement naturel : ce sous type a généralement un début dans l’enfance.

Type sang, injection accident : ce type est hautement familial et est souvent caractérisé après une réponse vaso-vagale intense.

Type situationnel : ce type a une distribution bimodale d’âge de début avec un pic dans l’enfance et un autre pic entre 20 et 30 ans. Ce sous type semble être identique au TP avec agoraphobie en ce qui concerne sa répartition selon le sexe, ses modalités d’agrégation familiale et son âge de début caractéristiques.




Autre type : évitement des situations qui pourraient conduire à un étouffement, au fait de vomir ou de contracter une maladie, la phobie de l’espace et les peurs qu’ont les enfants concernant les bruits forts ou les personnages déguisés.


IV. Evolution / Complications :

Les premiers symptômes de phobie spécifique apparaissent habituellement pendant l’enfance ou au début de l’adolescence et peuvent survenir plus précocement chez les femmes que chez les hommes.

L’existence de facteurs prédisposants au début des phobies spécifiques incluent des événements traumatiques « attaque par un animal, enfermement dans un placard ».

Les phobies qui résultent d’événements traumatiques ou d’attaques de panique inattendues ont tendance à avoir un développement particulièrement aigu. Les phobies d’origine traumatique n’ont pas un âge de début caractéristique.

Les phobies spécifiques de l’adolescence augmentent les probabilités de la persistance de la phobie spécifique ou bien du développement de phobies spécifiques supplémentaires à l‘âge d’adulte jeune mais elle ne sont pas prédictives du développement d’autres troubles.

Pour les phobies qui persistent durant la vie adulte, les rémissions sont très peu fréquentes « 20 % des cas ».

La phobie spécifique peut entraîner une limitation du mode de vie ou une interférence avec certaines occupations en fonction du type de la phobie.

Risque d’évolution vers une anxiété anticipatoire envahissante et chronique.

Concomitance d’autres troubles : autres troubles anxieux, troubles de l’humeur, addiction aux substances « alcool, tranquillisants ».


V. Diagnostic différentiel :

  1. Trouble panique avec agoraphobie :

Les sujets ayant une phobie spécifique ne présentent pas une anxiété envahissante car leur peur est limitée à des objets ou des situations spécifiques et circonscrites.

  1. Phobie sociale :

On différentie les deux types de phobie en fonction de l’objet de peur. Dans la phobie sociale l’objet principal repose su l’évaluation négative de la part des autres.

  1. Etat de stress post-traumatique :

L’évitement ici succède à un facteur de stress menaçant la vie et s’accompagne de caractéristiques supplémentaires.

  1. TOC :

L’évitement est lié au contenu de l’obsession.

  1. Anxiété de séparation :

Le comportement d’évitement est exclusivement limité aux peurs de la séparation des personnes auxquelles l’individu est attaché.

  1. Hypocondrie :

Les sujets ayant une hypocondrie sont préoccupés par la crainte d’avoir une maladie alors que les sujets ayant une phobie spécifique ont peur de contracter une maladie « ne croyant pas qu’elle soit déjà présente ».

  1. Anorexie mentale / boulimie :

Ici le comportement d’évitement est exclusivement limité à l’évitement de la nourriture et des éléments liés à la nourriture.

  1. Schizophrénie et autres troubles psychotiques :

Ces sujets évitent certaines activités en réponse aux idées délirantes mais ne reconnaît pas que la peur est excessive ou de irraisonnable.

  1. Pseudo-phobies :

La peur survient en face d’un objet ou d’une situation objectivement dangereuse.

V. Etiopathogénie des troubles phobiques


  1. Données biologiques :

  • Les patients présentant une hypersensibilité aux substances anxiogènes stimulant

l’activité catécholaminergique « caféine, lactate de CO2, de soude… ».

Les facteurs biologiques de cette susceptibilité ne sont pas bien connus, une anomalie du métabolisme du lactate ou un dysfonctionnement des dermorecepteurs centraux hypersensibles aux variations locales de PH et de la P CO2.

  • Un stimuli stressant entraîne un état approprié d’alerte, d’éveil, de vigilance, de

cognition, d’attention ou d’agression parallèlement à une inhibition des voies neurovégétatives impliquée dans l’alimentation et la reproduction. Tous ces changements périphériques et centraux sont réalisés en vue d’une réponse générale adaptée dont le système hypotalamo-hypophysaire et surrenalien mettant en jeu le « CRF, ACTH, gluco-corticoides » et le système sympathique « Noradrénaline ».

On a observe qu’une augmentation de CRF provoquerait un comportement anxieux.

Ces deux systèmes s’activent mutuellement après une boucle de contrôle, ils sont d’une part activés par les transmissions sérotoninérgiques et cholinergiques et d’autre part, inhibés par les neurotransmissions GABA ergiques.

Les systèmes noradrénergiques et dopaminergiques sont également sollicités au niveau central dans des conditions stressantes.

Le niveau d’activation du système noradrénergique affecte le niveau d’anxiété et d’éveil des sujets anxieux, mais seulement l’éveil chez les sujets non anxieux. Concluant ainsi une hypersensibilité des récepteurs alpha 2 chez les sujets anxieux.

La libération de la noradrénaline est antagonisée par les BZD et par les opiacés, et potentialisée par le flumazénil ou la naloxone. De même, l’administration de substances anxiogènes telles que les beta-carboline ou le CRF, déclenchent la libération de la NAD « hypothalamus, amygdale et le locus coerulus ». un traitement chronique par l’imipramine module la densité des récepteurs alpha2 dans les structures cérébrales refermant les noyaux des neurones noradrénergiques, tandis que la désipramine ou la maprotiline inhibent l’activité électrique des neurone du locus coeruleusergique 

  • Système sérotoninergique:

La sérotonine représente un maillon important des réseaux neuronaux qui permettent l’adaptation au stress ; toutefois son rôle anxiolytique ou anxiogène reste discuté. Les résultats concernant la sérotonine sont ambigus. Une exacerbation de cette transmission intervient dans les trouble anxieux.

Certaines résultats d’études effectuées sur des animaux sont en faveur d’un rôle anxiogène de la sérotonine.

Dans d’autres tests, la sérotonine joue un rôle anxiolytique « l’administration d’un inhibiteur de la synthèse de la sérotonine ‘PCPA4’ facilite le comportement d’évitement d’une stimulation aversive ».

la voie sérotoninergique facilite la stratégie d’évitement, elle nécessite un apprentissage et s’apparentait à une anxiété d’anticipation et à l’anxiété généralisée. Cette voie sérotoninergique prend naissance dans le noyau Raphé dorsal et projette sur l’amygdale et le cortex frontal. Elle impliquerait les récepteurs 5-HT2A/ 2C et 5-HT3. En revanche la projection sur la substance grise peri-aqueduquale dorsale serait inhibitrice et modéliserait l’attaque de panique. Serait alors impliqués les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A/2C.

Par ailleurs, il est bien démontré aujourd’hui, chez l’animal, que certains antidépresseurs modifiant le système sérotoninergique ont une action anxiogène quand ils sont administrés en aigu et une action anxiolytique quand ils sont administrés au long cours.

Selon l’hypothèse, l’anxiété chronique serait due à un hypofonctionnement de la transmission sérotoninergique, se traduisant par une hypersensibilité des récepteurs post-synaptiques, on pourrait ainsi abaisser le niveau d’anxiété en bloquant les récepteurs 5-HT2.

Les substances qui diminuent la neurotransmission sérotoninergique « agonistes de 5HT1A, antagonistes de 5HT2, 5HT3, les BZD, neurotoxines, 5.7 DHT »sont anxiolytiques ; tandis que les substances qui augmentent la neurotransmission sérotoninergique « fluoxetine, paroxetine » sont anxiogènes.


  1. Facteurs cognitifs :

Tout facteur « pharmacologique, physiologique, stress psychologique » est susceptible d’induire certains comportements de crises d’angoisse pouvant entraîner une sensation subjective d’anxiété puis amplifier les manifestations physiologiques et créer la peur d’avoir peur.

Les études cognitives montrent que ces sujets ont une tendance à interpréter les phénomènes physiologiques en terme de maladie ou de mort ; ces sujets sont persuadés qu’ils ne peuvent rien faire, qu’ils doivent subir les crises attribuées à des facteurs externes.


  1. Modèles comportementaux :

Le modèle est basé sur le principe de la « boite noire » et ne cherche en aucun cas à rentrer dans une dimension énergétique « affective et sexuelle » de la personnalité et dans le vécu de l’individu.

Le cerveau est une boite noire qui réagit à des stimuli par des réponses afin de favoriser ceux qui sont source de plaisir et d’éviter ceux qui sont source de déplaisir.

C’est un conditionnement classique : à partir d’une expérience traumatique, le sujet associe l’angoisse à un objet ou situation particulière. Le comportement phobique est du au faite que le sujet évite l’objet anxiogène pour faire disparaître l’angoisse.

D. Psychanalyse :

Freud a proposé un modèle de compréhension de la signification fonctionnelle des symptômes névrotiques qui privilégie

La théorie Freudienne de l’angoisse s’est ébauché successivement en trois périodes :

  • 1895 : Freud rend compte de l’angoisse comme accumulation de libido non liée aux

représentations.

  • 1909 - 1918 : le refoulement apparaît comme déclenchant dans l’angoisse, dans la mesure où

il a pour effet de rompre les liaisons entre les représentations et les affects. L’angoisse est conçue comme une transformation de ceux –ci.

Le refoulement est un mécanisme majeur lié à la culpabilité et qui contribue à tous les autres mécanismes de défense. C'est aussi le plus complexe. Il est constitutif de l'inconscient comme domaine séparé du reste du psychisme. C'est par le refoulement que certains contenus inconscients ne parviennent jamais à la conscience, et que d'autres y retournent. Le refoulement est donc à la fois une pression / censure et un maintien. Le refoulement fait revenir à l'inconscient des représentations liées à des pulsions, et risquant de provoquer du déplaisir à l'égard du Surmoi et de la réalité extérieure. Une représentation est refoulée quand elle subit l'attraction du noyau inconscient pathogène et l'action de la censure (refoulement originaire + censure). Ce n'est jamais la pulsion qui est refoulée, mais sa représentation (la pulsion a deux aspects: l'affect et la représentation). L'émotion (l'affect) n'est jamais refoulé. La représentation refoulée de la pulsion séjourne dans l'inconscient et va s'y organiser. Elle va ainsi effectuer un travail de déformation et d'éloignement. Elle va former des rejetons qui subiront chacun un destin particulier. La charge affective, ou affect, va se lier à l'un de ces rejetons et va tenter à nouveau d'émerger, et ce sera le retour du refoulé qui s'exprimera dans les rêves, les actes manqués, les lapsus... Rien ne subsistera de la représentation première si ce n'est l'affect qui va provoquer l'angoisse. Il faut considérer le refoulement comme une étape première. Le produit refoulé « nos représentations mentales

inavouables » se déverse dans le ça.

  • 1926 : Après l’introduction de la deuxième topique, Freud situe l’angoisse dans le Moi

« Inhibition, symptôme et angoisse ». Celle – ci est envisagée comme un signal de danger, pour celui-ci devant une exigence pulsionnelle. Le refoulement intervient alors, et non pas préalablement dans la précédente, formulation.

Dans l’inhibition, symptôme et angoisse, Freud insiste sur l’hétérogénéité de ces trois concepts alors que la clinique psychiatrique les assimile en générale sous les vocables : signes cliniques ou symptômes.

De l’angoisse comme signal d’alarme, le Moi pourra se défendre par l’inhibition, modalité indifférenciée quand à la structure, alors que le symptôme, produit des formations de l’inconscient, témoigne lui du réel de la structure.

Le cas du Petit Hans, l’ambivalence témoignée par le petit Hans vis à vis de son père, pulsion agressive et pulsion tendre entrainant toutes deux l’angoisse de castration en tant que sanction de la première et inhérente à la position féminine de la deuxième plus tard, Freud reviendra sur l’existence même des pulsions agressives.

L’effet pénible délié par le refoulement est déplacé sur la formation substitutive « le cheval », mais ce déplacement est insuffisant, il persiste un degré d’affect déplaisant lié à l’objet phobogène, on parle d’échec de refoulement qui fait jouer en plus l’évitement de cet objet.

Le déplacement entraîne les phobies, l'affect associé à une représentation mentale dangereuse se détache de celle-ci pour s'investir sur une autre représentation moins dangereuse afin de se défouler.

le retour du refoulé entraîne de la panique et de l’anxiété. la formation réactionnelle, l’annulation entraînent un TOC.

Lacan situe celle-ci dans la problématique du désir. Le sujet de l’inconscient est le sujet du désir.

Ce sujet est l’effet de l’objet manquant cause du désir. Le sujet se soutient donc d’un manque.

La confrontation à cet objet « catégorie d’objet » induit donc la vacillation du sujet dont l’angoisse est l’indice.

E. Modèle neuro-anatomique :

Dans le SNC, il existe des systèmes anxiogènes répartis en deux catégories :
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