Les caractéristiques générales des états phobiques








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T roubles phobiques

TROUBLES PHOBIQUES

I. Généralités / Définitions
La phobie est une crainte irrationnelle et angoissante, jugée comme excessive et absurde par le patient, déclenchée par la présence d’un objet ou d’une situation ne présentant pas de caractère objectivement dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation phobogène.

On distingue les états phobiques et les symptômes phobiques. Dans les premiers, la phobie domine la symptomatologie, les seconds entrent dans le cadre d’autres syndromes où la phobie n’est plus au premier plan. L’anxiété possède une place centrale dans les troubles phobiques.

Les caractéristiques générales des états phobiques :

  • Angoisse déclenchée uniquement « en présence » de l’objet ou de la situation photogène ;

elle est caractérisée par une peur subjective et des manifestations somatiques de l’angoisse.

  • Conscience du caractère excessif ou absurde de la crainte.

  • Présence d’un comportement visant à conjurer l’angoisse :

  • Conduites d’évitement.

  • Conduites de réassurance.

  • Conduite de fuite en avant.

On distingue trois types des phobies :

  • Agoraphobie : phobie liée à l’espace d’où le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou

de ne pas trouver de secours. Il évite de se retrouver seul dans les endroits où il est difficile de s’échapper, où il n’ya pas d’issue.

  • Phobies sociales : peur d’être observé et jugé par les autres, dans des situations de groupe

ou d’évaluation où l’on se trouve exposé à l’observation attentive d’autrui, accompagnée de manifestations somatiques de l’anxiété. le sujet craint d’agir de manière honteuse ou embarrassante devant les autres.

  • Phobies simples ou spécifiques : il s’agit des phobies mono-symptomatiques peu

envahissantes et limitées portant sur des objets ou des situations très spécifiques.
II. Historique des troubles phobiques


  • Depuis Hippocrate jusqu’au 19eme siècle, la littérature rapporte des descriptions cliniques

d’hommes qui souffraient de peur « ce qui n’a pas lieu d’être effrayant ». ce n’est qu’à partir de 1870 que les troubles phobiques apparaissent dans le champ psychiatrique.

  • Westphal dès le XVII siècle, établit le premier à proposer d’isoler « la peur de traverser

les places et les rues » des autres troubles nevropathiques et lui a donné le nom de l’agoraphobie.

  • Ball 1879, décrit la claustrophobie.

  • A. Pitre et E Regis s’attribuèrent la paternité de la première description de

l’éreutophobie aux travers d’une publication de 1897 et d’une note additionnelle très polémique en 1902 dans les ‘archives de la neurologie’.

  • Janet 1903, introduit le terme de phobie sociale « situations sociales ». La littérature

médicale évoque de manière spécifique différentes formes d’anxiété sociale éreutophobie, phobie sociale, timidité pathologique… »   vers la fin du dix neuvième siècle.

  • Marks proposait de distinguer les phobies des stimuli internes « phobies obsédantes,

phobies des maladies », et celles des stimuli externes »agoraphobie, phobie sociale, phobie des animaux et autre phobies spécifiques » à partir de la fin du dix neuvième siècle .

  • Freud 1895, donne l’autonomie à la nevrose phobique en publiant l’article « obsessions et

phobies », il distingue d’une part les obsessions qui se caractérisent par une idée qui s’impose au sujet et par un état émotif associé qui peut être l’anxiété, d’autre part les phobies où l’état émotionnel est toujours l’anxiété. Il distingue : Les phobies communes et les phobies spécifiques.

  • Le psychiatre japonais Morita « cité par Takahashi » a décrit dans les années 1920 le

célèbre syndrome tai-jin-Kyôfu « Kyôfu = peur / tai-jin = contacts sociaux ».

  • Certains auteurs cependant, comme Klein en font actuellement une des modalités évolutives

des troubles anxieux paroxystiques selon le schéma : Attaque de panique – Trouble panique – Agoraphobie.

  • La classification française et internationale ont conservé le terme de nevrose phobique,

tandis que les écoles psychiatriques américaines, ont établit un remaniement conceptuel de la pathologie anxieuse qui a été élaboré ces dernières années. La nevrose d’angoisse a été séparée en plusieurs catégories :

  • Une attaque de panique.

  • Trouble panique avec ou sans agoraphobie.

  • L’agoraphobie.

  • Les phobies spécifique et sociales.

  • TAG

  • L’état de stress post traumatique et l’état de stress aigu.

  • Les TOC.

  • Les troubles anxieux induits par une substance, affection médicale générale et troubles

anxieux non spécifiés.
III. Intérêt de la question


  • La demande de prise en charge par ces patients est liée au fait :

  • L’existence de troubles dépressifs associés.

  • Association fréquente à d’autres pathologies.

  • Eventuelle dépendance alcoolique, drogues et autres substances.

  • La recherche d’aide auprès des professionnels de la santé est tardive.

  • Une grande prévalence de tentatives de suicide chez ces patients.

IV. Agoraphobie, phobie sociale et phobie spécifique
  1. Agoraphobie



I. Généralités / Définition :

En matière d’Agoraphobie, il ya un mot d’abord « Humilité », Agora signifie en grec ‘place du marché, lieu de rassemblement et de réunion’.

L’agoraphobie englobe un grand nombre de peurs phobiques dont le point commun est de s’associer de manière préférentielle en un syndrome unique que l’on peut distinguer des phobies sociales et simples.

Les rapports entre TP et agoraphobie ne sont pas encore éclaircis, dans l’agoraphobie comme dans les autres troubles phobiques, les crises d’angoisses sont dites situationnelles, dans le TP, les attaques vont également apparaître spontanément, sans aucune relation avec l’environnement.

Définition : Phobie liée à l’espace d’où le patient ne peut ou craint de ne pouvoir sortir ou de ne pas trouver de secours. Il évite de se retrouver seul dans les endroits où il est difficile de s’échapper, où il n’ya pas d’issue.

Définition américaine : une anxiété liée au fait de se trouver dans des endroits ou des situations d’où il pourrait être difficile « ou gênant » de s’échapper ou dans lesquelles aucun secours ne pourrait être trouvé en cas de survenue d’une attaque de panique ».





II. Epidémiologie :

  • L’agoraphobie concerne 3 – 4 % de la population.

  • Environ 1/3 à la moitié des sujets ayant un diagnostic de trouble panique en population générale ont

également une Agoraphobie.

  • L’agoraphobie débute vers 25 ans.

  • L’agoraphobie avec trouble panique débute vers 35 à 40 ans.

  • L’agoraphobie frappe surtout les femmes, qui ont tendance à développer cette peur dans les premières

années de leur vie adulte.

  • Les études des jumeaux montrent l’existence d’un facteur génétique dans le développement des troubles.


III. Etude clinique :

L’agoraphobie est un ensemble de phobies et de comportements d’évitement qui reposent sur les deux éléments suivants :

  • La peur de quitter une zone de sécurité.

  • La peur d’être seul dans une situation d’où il n’est pas possible de s’échapper ou dans laquelle le patient a le sentiment qu’il ne pourra trouver de l’aide en cas de malaise.

  • La situation angoissante :

On a une diversité de situations de problèmes :

Etendu déserte, tunnel, autoroute, salle de spectacle, cinéma, centre commercial, espaces en hauteur, espaces sous terrain, ascenseur, avion, bus, bateau, train, espace mal aéré, nager dans une eau profonde, rester dans le noir… ».

  • Manifestations physiologiques :

Les sensations physiques qui peuvent être isolées, motivent la plupart du temps des consultations initiales, donnant suite à une multitude d’examens complémentaires dont la répétition pourra s’avérer pathogène chez ces patients inquiets. Leur présence doit éliminer une urgence médicale.

  • Manifestations cardio-vasculaires :

Palpitations / tachycardie / précordialgies / oppression thoracique / troubles vasomoteurs de la face et des extrémités.

  • Symptômes respiratoires :

Sensation d’étouffement et de manque d’air / polypnée.

  • Symptômes neurologiques :

Céphalées / vertiges / sensation d’évanouissement / paresthésies / hyper-reflexie ostéo-tendineuse.

  • Symptômes musculaires :

Tremblements / secousses musculaires.

  • Symptômes neurovégétatifs :

Sueurs / vomissement / spasmes pharyngés / sensation de faim ou de soif paroxystique / disparition du sommeil.

  • Symptômes digestifs et urinaires :

Nausées / hoquet // douleurs abdominales / diarrhées / pollakiurie.

  • Emotion « peur » :

Peur irraisonnée sans danger objectif.

  • Manifestations psychologiques « cognition » :

Elles sont souvent retrouvées et certainement auto-entretenues par une interprétation cognitive inadéquate des symptômes somatiques.

Souvent décrites comme une sorte de malaise intense mal défini, elles associent volontiers des impressions d’anéantissement , de catastrophe imminente, de perte de contrôle, des peurs de mourir, de devenir fou ou de s’évanouir.

Répétition incessante et monotone des mêmes idées douloureuses.

Cette sensation subjective de peur est amplifiée par les manifestations somatiques concomitantes « la peur de mourir par exemple est renforcée par perception des palpitations qui elles même renforcent la peur d’un trouble cardiaque qui à son tour augmente l’angoisse ».

Sentiment d’insécurité, incertitude, hyperémotivité, irritabilité, sensation d’être incapable de rester sur place, difficultés de concentration.

Parfois le sujet a peur de perdre le contrôle et de commettre un acte dangereux.

Ces symptômes psychiques précédent souvent l’apparition des plaintes somatiques et se perpétuent pendant toute la durée de la crise.

D’autres patients rapportent des manifestations sensorielles pouvant rarement donner le change pour des hallucinations.

  • Manifestations psychosensorielles :

Certains patients se plaignent de manifestations psychosensorielles, tel des sensations de déjà vu, des accélérations du cours de la pensée, des sentiments de déréalisation, semblables à celles décrites dans les crises d’épilepsie temporale.

D’autres rapportent plus fréquemment des troubles vestibulaires « vertiges voir ataxie avec des sensations de dérobement des jambes, instabilité de la marche voir sensation pseudo-ébrieuse ».

Le polymorphisme des attaques de panique , la convergence des symptômes somatiques et psychiques, et le déroulement de la crise est hautement caractéristique, constitue certainement le meilleur argument diagnostic.

  • Comportement :

  • Une agitation désordonnée ou parfois une fuite immédiate d’un lieu considéré comme

anxiogène vers une zone de sécurité.

  • Exceptionnellement des manifestations théâtrales comme celles observées dans les

manifestations hystériques.

  • Agrandissement de la fente palpébrale et dilatation de la pupille avec battement des

paupières, avale sa salive, éructations éventuelles, altération de la voix, parfois bégaiement.

  • D’autres fois, le patient est au contraire sidéré « sidération anxieuse », visage pâle, prostré,

couvert de Sueur « sueur froide » respiration haletante.

  • Des manifestations violentes d’agressivité , excitation psychomotrice avec exagération des

mouvements, tics, tremblements des mains, va et vient, tripote ses doigts, serre les poings, ne tient pas en place « impatience ».

  • Raptus suicidaire à l’acmé de la crise.

  • La demande d’aide à un proche, voir à un étranger, nous semble cependant plus fréquente chez

ces patients.

  • Les conduites d’évitement : directe ou subtile

  • Evitement direct : les sujets ont recours à de véritables stratagèmes et modifient complètement leu façon de vivre ; de nombreuses situations sont progressivement évitées « lieux d’où on ne peut pas s’échapper, lieux où on ne peut pas être secourus ».

  • Evitement subtil : les conduites de réassurance consistent à affronter la situation redoutée en compagnie d’un tiers, dont la compagnie est sécurisante, ou d’un objet investit de pouvoir contraphobique.

NB : les conduites d’affrontement systématique sont plus rares, souvent temporaires et inefficaces.

Au stade de l’évitement, ces crises ont souvent laissé la place à une anxiété flottante, malaise permanent, proche de la démoralisation, qui semble différente de la crainte anticipatoire d’une crise telle qu’on la retrouve chez les patients qui souffrent simplement de trouble panique. En effet, on rencontre alors un épuisement à devoir élaborer des stratagèmes.
« Schéma récapitulatif »

(1) Situation












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