Conférence Gériatrie ENC 2013 – Faculté de Grenoble – corrigés 09/01/13 p. /
Conférence Gériatrie ECN 2013 – Corrigés
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Recommandations HAS
. dénutrition des personnes âgées (2007)
. confusion aiguë de la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation (2009)
. prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées (2009)
. Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge (2011)
Actualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l'ostéoporose post-ménopausique, Revue du Rhumatisme mai 2012.
Sujet 1 Mme C, 83 ans…
Deux facteurs précipitants peuvent expliquer la chute. Lesquels ? Sur quelle étiologie ?
- Somnolence par surdosage en benzodiazépine
- Malaise d’hypotension orthostatique (prodromes masqués par le beta bloquant) sur traitements antihypertenseurs
Etiologie commune :
- L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle sur prise d’AINS a majoré les effets secondaires médicamenteux
[Aussi accepté : douleurs d’arthrose
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Citez six facteurs prédisposants de chute présents chez cette patiente.
- Age > 80 ans
- Sexe féminin
- Polymédication (>= 4 traitements)
- Prise de psychotropes (benzodiazépine)
- Prise de traitements antihypertenseurs
- Arthrose aux membres inférieurs
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Quels signes de gravité de la chute sont-il présents ? Quels signes de gravité faut-il rechercher ?
Facteurs de gravité présents :
- Troubles de la conscience (PEC urgente de la pathologie responsable de la chute)
- Incapacité à se relever seule et station au sol de durée inconnue (PEC urgente des csqces de la chute)
- Vit seule (prochaines chutes auront des conséquences potentiellement graves)
A rechercher :
- Rhabdomyolyse par dosage des CPK et créatininémie (PEC urgente des csqces de la chute)
- Syndrome post-chute (ou de désadaptation psychomotrice) (PEC urgente des csqces de la chute)
- Augmentation de la fréquence des chutes ces dernières semaines (risque majoré de re-chute)
- Tests appui unipodal ≤ 5 sec et Timed Up and Go ≥ 20 sec (risque majoré de re-chute)
- Ostéoporose (antécédent fracture ostéoporotique ou ostéodensitométrie pathologique) (prochaines chutes auront des conséquences potentiellement graves)
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Sept facteurs prédisposants supplémentaires seront à rechercher dans le bilan de la chute de Mme C. Lesquels ? Par quels moyens ?
- ATCD de chute dans l’année et de fracture traumatique, par l’anamnèse
- Facteurs environnementaux (accessibilité du domicile, aménagements, chaussage), par l’anamnèse
- Malnutrition protéino-énergétique : évolution du poids, MNA, albuminémie, préalbuminémie
- Troubles visuels, par des tests d’acuité visuelle (Monoyer et Parinaud)
- Troubles neuromusculaires : déficit proprioceptif, syndrome extrapyramidal
- Syndrome dépressif, par l’interrogatoire ou une échelle standardisée comme le Geriatric Depression Scale
- Troubles cognitifs, par l’autonomie en IADL cognitifs et des tests standardisés (MMS, mots de Dubois, Horloge)
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Quelle est votre prise en charge thérapeutique des premiers jours ?
- Hospitalisation devant les facteurs de gravité
- Arrêt définitif de l’AINS (PMZ)
- Arrêt du traitement par benzodiazépine
- surveillance de l’efficacité (l’état de conscience) et de la tolérance (syndrome de sevrage, dépression, anxiété)
- Discuter avec un avis de cardiologie une diminution des traitements cardio-vasculaires,
- bas de contention veineuse avant le lever
- Hydratation intra-veineuse tant que la patiente reste hypovigilante, avec Glucose 5% + 4 g NaCl + 2 g KCl par litre, puis relais par boisson per os
- surveillance efficacité (conscience, ionogramme, créatininémie) et tolérance (signes d’insuffisance cardiaque)
- Prévention des complications du décubitus :
- lever au fauteuil, héparinothérapie préventive, bas de contention veineuse en journée
- kiné de remise à la marche et soutien psycholologique dès que l’état de conscience le permettra
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Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique à moyen terme ?
- Compléter l’Evaluation Gériatrique Standardisée, en particulier :
. Evaluer l’autonomie antérieure et actuelle (projet de rééducation en cas de perte d’autonomie avérée)
- Kiné : travail de l’équilibre et la marche, renforcement musculaire, apprentissage au relever du sol
- Rediscuter l’indication des benzodiazépines
- en cas de trouble anxieux généralisé, proposer un ISRS
- associer un soutien psychologique
- Avis d’orthopédie pour traiter les arthroses aux membres inférieurs
- Education thérapeutique de la patiente :
- risques iatrogènes de l’automédication, connaissance de ses pathologies et des traitements (bénéfices, risques)
- évaluation de la capacité de la patiente à gérer ses traitements
- lever progressif en prévention de l’hypotension orthostatique
- pratique régulière de la marche ou d’une autre activité physique
- Prise en charge des autres facteurs prédisposants identifiés
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Que prévoyez-vous sur le plan social ?
- Evaluation d’autonomie par la grille AGGIR, demande d’APA si niveau de GIR <= 4
- Mise en place d’aides techniques selon les besoins identifiés : téléalarme, aide à la marche, lit médicalisé, etc.
- Mise en place d’aides humaines selon les besoins identifiés : infirmière à domicile pour la préparation des traitements, livraison des repas, auxiliaire de vie
- Demande de précaution pour entrée en institution
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Sujet 2 Vous êtes appelé au domicile de M. D, 78 ans…
Sur cette description clinique, quel est le diagnostic syndromique et les hypothèses étiologiques les plus probables ? Justifiez votre réponse.
- Syndrome confusionnel (ou confusion aiguë):
- signes cardinaux : début aigu, fluctuation, troubles de vigilance et troubles de l’attention (cf. échelle CAM)
- signe supplémentaire : troubles cognitifs (désorientation)
- Hypothèses étiologiques :
- rétention urinaire aiguë : hypertrophie prostatique, sensibilité et matité sus-pubiennes
- iatrogénie du traitement anticholinergique, confusiogène et favorisant les rétentions urinaires
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En complétant l’interrogatoire et l’examen physique, quelles étiologies supplémentaires recherchez-vous pour expliquer le tableau neurologique présenté par le patient ? (sept étiologies)
- Douleurs : EVA, Algoplus
- Fécalome : TR
- Hypoxie cérébrale par anémie : pâleur
(bas débit cardiaque et insuffisance respiratoire incompatibles avec la clinique)
- Intoxications : au monoxyde de carbone (mode de chauffage), à l’alcool/benzodiazépines ou sevrage (anamnèse)
- Infection : température, signes respiratoires/urinaires/digestifs/cutanés
- Traumatisme crânien : anamnèse, plaies ou hématomes du crâne
- Stress psychologique aigu : deuil ou autre (anamnèse)
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Aucune de ces sept étiologies n’est évoquée par les éléments cliniques supplémentaires recueillis. Vous adressez le patient aux urgences. Que recherchera-t-on au bilan paraclinique en urgence ?
- Bandelette urinaire : infection urinaire ? hématurie ?
- Echographie des voies urinaires : retentissement en amont de la rétention urinaire ? volume prostatique ?
- Troubles métaboliques : dysglycémie, dysnatrémie, dyscalcémie, insuffisance rénale, ammoniémie
- Syndrome inflammatoire biologique, anémie : CRP, NFS, plaquettes.
- Troubles endocriniens : dysthyroïdie (TSH)
- En l’absence d’étiologie évidente au syndrome confusionnel, discuter la réalisation d’une ponction lombaire et d’un scanner cérébral
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Le bilan réalisé aux urgences confirme le diagnostic évoqué initialement, sans élément de complication.
Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale ?
- La confusion est une urgence diagnostique et thérapeutique
- Mesures non médicamenteuses prévenant l’agitation dans la confusion :
lieu adapté (chambre seule, au calme), attitude apaisante et rassurante (se présenter, parler en mots simples), éviter la désafférentation sensorielle (appareils auditifs, lunettes, laisser un éclairage), éviter si possible les actes invasifs (voie veineuse)
- Arrêt de l’Hydroxyzine
- Sondage vésical, en notant le volume du globe vésical
. Surveillance de l’efficacité (confusion) et de la tolérance (douleur locale, traction)
. Avis d’urologie pour programmer l’ablation de la sonde
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Le traitement initié est efficace. Vous revoyez M. D en consultation trois mois plus tard…
Quel syndrome et quelle étiologie évoquez-vous ? Sur quels arguments ?
- Syndrome démentiel :
. Installation progressive sur 6 mois ou plus
. Troubles affectant plusieurs sphères cognitives dont la mémoire
. Retentissement sur le fonctionnement social du patient
. Absence d’argument pour un syndrome dépressif.
- Compliqué d’un risque d’épuisement de l’aidant
- Probable maladie d’Alzheimer
. Argument de fréquence parmi les démences
. Aphasie et apraxie visuo-constructrice
. Absence d’argument pour d’autres étiologies de démence :
- une démence vasculaire (pas de signe de focalisation neurologique),
- une démence à corps de Lewy (pas d’hallucinations ou de parasomnies)
- une hydrocéphalie (pas de signes sphinctériens ou de troubles de la marche).
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Quels examens paracliniques seront-ils nécessaires ? Dans quels buts ?
- Orientation étiologique : IRM cérébrale (atrophie hippocampique en cas d’Alzheimer)
- Eliminer les causes curables de démence :
. Maladies inflammatoires : CRP, VS
. Encéphalite infectieuse : selon contexte, sérologie syphilis, VIH, Lyme
. Carences nutritionnelles et vitaminiques : albumine, vitamines B9 B12
- Préthérapeutique : ECG (trouble de conduction contre-indication aux traitements anti-cholinestérasiques)
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Vous adressez M. D à une consultation mémoire avec un gériatre. Ce dernier organise un hôpital de jour gériatrique. Quels types de prises en charge permettra l’hôpital de jour pour M. D ? (cinq types)
- Evaluation pluridisciplinaire
- Examens paracliniques
- Bilan neuropsychologique : confirme les troubles cognitifs et oriente vers une étiologie
- Entretien psychologue : évalue l’état thymique et le fardeau ressenti par l’aidant (score de ZARIT)
- Entretien assistante sociale.
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Décrivez brièvement six mesures sociales à initier pour M. D.
- Demande d’ALD
- Evaluation de l’autonomie par la grille AGGIR, demande d’APA si GIR <= 4
- Mise en place d’aides à domicile si besoin
- Demande d’accueil de jour pour activités de stimulation cognitive et répit de l’aidant
- Demandes de précaution en EHPAD
- Demande de protection juridique
. à envisager si l’entourage n’est pas en mesure de veiller aux intérêts du patient (isolement, conflits familiaux)
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| Sujet 3 Mme E., 79 ans, douleur lombaire …
Quel diagnostic évoquez-vous ?
- Fracture vertébrale mécanique de L5 sur ostéoporose post-ménopausique
. Sexe, âge
. Traumatisme à faible énergie
. Horaire mécanique des douleurs
. Caractères radiologiques : tassement cunéiforme, pas de lésion ostéolytique
- Sans retentissement neurologique ni critère d’instabilité
- Compliquée d’escarres stade 3 au sacrum et stade 1 aux talons
- Sur terrain favorisant de fractures :
. malnutrition protéino-énergétique sévère (albumine < 30 g/l, perte > -15% du poids en 6 mois, IMC < 18),
. sur mycose buccale et troubles de déglutition
. ostéomalacie : hypovitaminose D, hypocalcémie
. troubles de la marche sur maladie de Parkinson
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Quels diagnostics différentiels de la fracture vertébrale faut-il évoquer de principe (quatre diagnostics différentiels) ? Quels sont les signes présentés en faveur de ces diagnostics ou incompatibles avec eux ?
- Métastase osseuse ou myélome multiple amaigrissement évocateur ; hypocalcémie incompatible
- Spondylodiscite absence de signes infectieux (fièvre, syndrome inflammatoire) incompatible
- Ostéoporose secondaire à une hyperthyroïdie hypocalcémie incompatible
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Trois avis spécialisés seront utiles dans la prise en charge de Mme E. Lesquels et pourquoi ?
- Avis orthopédique (ou neurochirurgical) : traitement de la fracture vertébrale
- Avis ORL ou orthophoniste : exploration des troubles de déglutition
- Avis stomatologique : état bucco-dentaire
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Après avis spécialisé, la fracture vertébrale bénéficie d’une cimentoplastie. Quels sont les autres aspects de la stratégie thérapeutique initiale ?
- Prise en charge des escarres :
- soins locaux favorisant détersion, granulation / bourgeonnement, épidermisation
- supports adaptés : matelas air, lever au fauteuil sur coussin à mémoire de forme
- surveillance cutanée aux points d’appui,
- corriger les facteurs aggravants : prise en charge nutritionnelle
- Antalgie : antalgiques de palier adapté de façon à obtenir EVA < 3
- Prévention des complications du décubitus : lever au fauteuil, héparinothérapie préventive, bas de contention veineuse
- Traitement de la mycose buccale : soins de bouche 21 j 3x/j avec Fungizone + bicarbonate de sodium
- Prévention des risques de fausses routes : installation lors des repas ; selon avis orthophoniste, eau gélifiée ou épaissie, texture adaptée
- Kiné de rééducation à la marche
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Quelle prise en charge proposez-vous sur le plan nutritionnel ?
- Evaluation des facteurs de risque de malnutrition, par questionnaire Mini Nutritional Assessment (MNA)
. Correction des facteurs identifiés par le MNA
- Avis diététicienne
- Augmentation de la densité énergétique et protéique des plats, de façon à apporter au minimum 30 à 40 Kcal/kg/j et 1,2 à 1,5 g/kg/j
- Compléments nutritionnels oraux en collation
- Discuter une nutrition entérale transitoire par sonde naso-gastrique en cas d’insuffisance des apports oraux
- Surveillance du poids 1x/semaine, et de l’albumine et préalbumine 1x/mois.
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Quelles autres mesures prenez-vous à moyen terme pour éviter des récidives de fractures ?
- Correction de l’hypovitaminose D et de l’hypocalcémie :
. supplémentation per os en vitamine D selon le niveau initial d’hypovitaminose D
. supplémentation en calcium selon l’évaluation des apports alimentaires en produits laitiers
- Traitement médicamenteux de l’ostéoporose avec fracture vertébrale :
. si pas d’insuffisance rénale sévère, biphosphonates, ranélate de strontium, raloxifène ou tériparatide ;
. en cas d’insuffisance rénale sévère, denosumab (prochainement remboursé)
- Prévention des risques de chute récidivante :
. Augmenter les posologies de L-dopa si syndrome extrapyramidal majoré, à discuter avec un avis de neurologie
. Rechercher d’autres facteurs prédisposants de chute accessibles à une prévention :
- intrinsèques : déficiences sensorielles, troubles cognitifs, arthrose des membres inférieurs, hypotension orthostatique, iatrogénie de l’antidépresseur tricyclique
- extrinsèques : adéquation entre les besoins et l’environnement humain et technique
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