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Tour de Synthèse D4
Haitham MIRGHANI
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2012
2013
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Monsieur T. 70 ans, est adressé par son médecin traitant aux urgences ORL pour odynophagie fébrile et altération de l’état général. Cela fait 5 jours qu’il est traité pour une pharyngite. La symptomatologie ne s’améliorant pas monsieur T a pris de l’ibuprofène depuis 72h.
Ses antécédents sont marqués par du diabète et un éthylisme chronique.
Mr T est dénutri. L’examen de la cavité orale et de l’oropharynx est rendu difficile du fait d’un trismus. Le cou est tuméfié depuis la région mastoïdienne droite jusqu’ au creux sus claviculaire ipsilatéral. La peau est tendue et inflammatoire. Il existe de nombreuses phlyctènes.
Q1/ Quel diagnostic évoquez-vous (en justifiant) ? Quels éléments ont pu favoriser cette pathologie ? Q2/Quel bilan demandez-vous? Q3/ Commentez le cliché suivant (Cf. Iconographie 2). Q4/Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Après quelques jours d’évolution favorable, la situation se dégrade. Monsieur T se plaint d’une dyspnée et de douleur thoracique dans un contexte d’hyperthermie. Les constantes relevées par l’IDE sont : TA: 7/4, pouls: 120/min, saturation: 88% sous 3 l/min, T°: 39.2
Q5/ Quels sont vos deux principaux diagnostics et lequel privilégier vous ? Q6/ Comment le confirmez-vous et comment l’expliquez-vous ? Q7/ Quelle est votre prise en charge immédiate ?
A l’issue de son séjour en réanimation, monsieur T est hospitalisé en ORL. Au bout de 48h, monsieur T est atteint d’un épisode de confusion avec désorientation temporo-spatiale, hallucination visuelle (zoopsie), anxiété et importante agitation.
Q8/ Quel est votre diagnostic et quelles est votre prise en charge ?
Iconographie 2
DOSSIER N° 4
Q1/
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10 points
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Cellulite cervicale d’origine pharyngée
Age, diabète, éthylisme chronique, AINS
(Autre diagnostic = 0)
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5
1+1+1+2s
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Q2/
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20 points
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Bilan biologique :
NFS-Plaquette, CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique
Gp, Rh, RAI, TP, TCA
Bilan infectieux :
Hémocultures, (prélèvement local si écoulement)
Bilan morphologique :
Scanner Cervical et thoracique (oubli ou TDM cervical seul = 0 à la question)
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5
5
10
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Q3/
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8 points
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Scanner cervical injecté en coupe axiale
infiltration des tissus mous et épaississement des fascias
collections liquidiennes et gazeuses
adénopathies
(stade avancé : nécrose tissulaire)
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2
2
2
2
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Q4/
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28 points
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Urgence médico- chirurgicale
Drainage chirurgical sous AG :
Ouverture large de tous les espaces cellulo-aponévrotiques
Excision des tissus nécrotiques
Prélèvement à visé bactériologique (oubli=0)
Pas de fermeture étanche
trachéotomie
Hospitalisation en réanimation
Antibiothérapie IV probabiliste : Péni G +/- Flagyl (secondairement adapté à l’antibiogramme)
Rééquilibration hydro-électrolytique, prise en charge du diabète, traitement symptomatique (antalgique, nursing…)
Pansement itératif au besoin sous AG
Surveillance stricte
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2
2
2
1
2
1
1
5
5
1+1+1
2
2
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Q5/
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5 points
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Embolie pulmonaire massive (alitement, douleur thoracique, dyspnée…)
Médiastinite compliquée d’un choc septique
Diagnostic à privilégier : Médiastinite compliquée d’un choc septique (oubli=0)
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2
2
1
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Q6/
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10 points
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Scanner cervico-thoracique en urgence
Absence de barrière anatomique entre les espaces cellulo-graisseux du cou et le médiastin
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2
2
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Q7/
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10 points
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Urgence thérapeutique
Manoeuvres de réanimation :
- oxygénothérapie +/- ventilation mécanique si hypoxie réfractaire
- Remplissage (cristalloïde +/- macromolécules) +/- amine vasoactive
- Antibiothérapie IV probabiliste : Péni G +/- Flagyl secondairement adaptée à l’ABG
Prise en charge chirurgicale :
Drainage chirurgical sous AG :
Excision des tissus nécrotiques, lavages abondants
Prélèvement à visé bactériologique (oubli=0)
Rééquilibration hydro électrolytique, traitement symptomatique (antalgique, nursing, prévention du DT…)
Surveillance stricte
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2
1
1
2
2
1
2
1
1
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Q8/
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10 points
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Délirium Tremens
Prise en charge :
- Environnement calme le moins anxiogène possible : chambre éclairée, mots rassurants
- Réhydratation par voie IV par un soluté type glucosé à 5% (+ 4gNaCl, 2gKcl)
- Vitaminothérapie
- Sédation par benzodiazépine à demi-vie longue
- Contention physique en cas d’agitation majeure avec risque d’arrachage de la perfusion
-Surveillance infirmière régulière.
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2
2
2
2
2
1
1
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mirghani_fr@yahoo.fr
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