Traumatisme psychique et etat de stress post traumatique : quelles approches en medecine generale ?








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titreTraumatisme psychique et etat de stress post traumatique : quelles approches en medecine generale ?
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TRAUMATISME PSYCHIQUE ET ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE : QUELLES APPROCHES EN MEDECINE GENERALE ?
Dr François DUCROCQ1,2, Dr Guillaume VAIVA2,3
1 CUMP SAMU 59 - CHRU de Lille – 59037 LILLE CEDEX

2 Clinique universitaire de psychiatrie (même adresse)

3 INSERM U 513

RESUME
La confrontation à un événement traumatique peut être psychologiquement lourde de conséquencess pour un sujet. Après des réactions immédiates de stress parfoisbruyantes, celui-ci pourra développer à moyen ou long terme un ensemble de symptômes souvent invalidants. Ces symptômes sont généralement regroupés sous le terme d’état de stress post-traumatique (ESPT), trouble anxieux dont l’étiopathogénie, la clinique, l’épidémiologie et les approches thérapeutiques sont des domaines maintenant bien cernés.

ARTICLE
Parmi l’ensemble des conséquences psychopathologiques de la confrontation à un événement traumatique - violent, soudain et imprévisible -, certaines modalités évolutives sont maintenant bien connues dans leur présentation clinique, leur évolution ou les stratégies de prise en charge à fournir, notamment dans les soins dits de première ligne.

Lors de la réaction de stress contemporaine à l’événement traumatique, le sujet va développer un large ensemble de réactions – biologiques, psychologiques et physiologiques – utiles, brèves et adaptatives pour les unes mais parfois néfastes, inadaptatives et pathogènes pour les autres (Morgan et al., 2003). A moyen ou long terme, d’autres modalités évolutives sont possibles, qui sont marquées pour certains d’une forte intensité en terme de souffrance psychique engendrée, en terme de chronicité, de résistance thérapeutique et de comorbidité (Ducrocq et al., 2001).

Les travaux dans ce domaine vont se multiplier outre Atlantique dans les années 1980 face notamment à l’ampleur des problèmes posés par la fréquence des troubles psychiques chez les vétérans du Vietnam qui mobilisent l’opinion publique. L’intérêt se porte alors progressivement sur d’autres types d’événements traumatiques : attentats, catastrophes naturelles, accidentelles ou technologiques, accidents de la voie publique, suicides ou agressions diverses. La notion de traumatisme psychique va progressivement faire son entrée dans différentes familles de pensée de la psychiatrie. Qu’il s’agisse de névrose traumatique ou d’état de stress post traumatique, de stress dépassé ou d’état de stress aigu, de sidération ou de dissociation péritraumatique, de dépression comorbide au PTSD ou de dépression post traumatique, nous préférons actuellement le terme de « syndromes psychotraumatiques » ou « trauma related disorders » dont un consensus franc se dégage sur les manifestations cliniques cardinales, la fréquence, la sous reconnaissance et la gravité (Davidson et al., 2004; Lecrubier, 2004).
EVENEMENT TRAUMATIQUE, STRESS ET TRAUMATISME

Nécessaire, mais non suffisant, dans sa capacité à générer chez le sujet des symptômes psychiques, l’événement traumatique mérite quelques précisions dans sa définition même. La psychanalyse nous a apporté des contributions déterminantes dans cette définition en la différenciant notamment du stress. Ainsi, au cours de cet événement généralement bref et repéré par le sujet, la notion freudienne d’effroi semble primordiale en tant qu’expérience vécue par le sujet comme le signe indubitable d’une effraction ou d’une blessure psychique, représentant une véritable « rencontre avec la mort » (Briole et al., 1994; Lebigot, 1997). Signalons donc le caractère subjectif et individuel de ce vécu de mort, qui rendra cet événement bien davantage « traumatogène » que traumatique en soi.

Certains facteurs, individuels ou contextuels, prémorbides ou péritraumatiques, peuvent rendre le sujet plus vulnérable au risque de développer des séquelles après un événement traumatique, ou bien encore d’en récupérer plus difficilement. Il s’agira d’une rencontre antérieure avec un événement traumatique, notamment dans l’enfance, de la présence de troubles psychiques chez le sujet lui-même ou dans son histoire familiale, de l’absence d’un support social adéquat ou de conditions de vie difficiles. Certains auteurs insisteront également sur la présence d’une dissociation péritraumatique ou d’un état de stress aigu au décours de l’événement, comme corrélée à un risque important de développement d’un trouble séquellaire (Brunet et al., 2001; Bryant et al., 2003; Ozer et al., 2003; Panasetis et al., 2003).
EPIDEMIOLOGIE

L’épidémiologie de l’état de stress post traumatique est devenu un domaine relativement bien cerné. Les grandes études demeurent exceptionnelles en Europe et la majorité des données sont issues de travaux nord américains, effectués en population générale ou en population exposée (Ducrocq et al., 2001; Hidalgo et al., 2000). Pour l’étude de Detroit effectuée chez des sujets de 21 à 30 ans dont près de deux tiers sont des femmes, la prévalence du trouble est chiffrée à 9.2 % sur la vie entière de la population totale (Breslau et al., 1998). Dans la NCS (National Comorbidity Survey), la prévalence est chiffrée à 7.8 %,on note qu’elle double chez les femmes par rapport aux hommes : 10.4 % versus 5.4 %, tout en confirmant la forte comorbidité du trouble, notamment avec la dépression (Kessler et al., 1995). Les dernières données en date sont issues d’une considérable étude épidémiologique européenne qui chiffre la prévalence vie entière à 2.1 % (ESEMED). (Alonso et al., 2004)

Pour des populations de sujets exposés à un même type d’événement, citons les victimes d’attentats (20 à 30 % à ? mois ), les victimes de catastrophes naturelles (10 à 20 % à 6 mois), les victimes de viol (60 à 70 % à 6 mois, jusqu’à 85 % à 1 mois) (Prieto, 2001). Pour les accidents de la voie publique plus banals mais tout aussi potentiellement pourvoyeurs de séquelles psychologiques, les chiffres courent de 20 à 40 % de PTSD 3 mois après l’événement, chiffres élevés assortis d’une rémission également importante puisque estimée entre 40 et 60 % cas à 12 mois (Blanchard et al., 2004; Hickling et al., 1990; Vaiva et al., 2003).
DIAGNOSTIC CLINIQUE

La clinique du trouble est maintenant bien codifiée et les dernières versions des nosographies DSM-IV et ICD 10 présentent un recouvrement symptomatique cohérent. Pour le DSM-IV, outre les critères d’exposition, nous insisterons sur 3 groupes de symptômes (APA, 1994).
1 - les symptômes de répétition traumatique sont systématiques et signent bien souvent le diagnostic : souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse, rêves répétitifsde l’événement, impressions  ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (reviviscence, hallucination, flash-back, sentiment de détresse psychique et réactivité physiologique intenses lors de l’exposition à des indices ressemblant à un aspect de l’événement traumatique .
2- Nous relèverons également les conduites d’évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et l’émoussement de la réactivité générale : efforts pour éviter les pensées, les conversations, les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme ; incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme ; réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ; sentiment de détachement d’autrui ; restriction des affects ou sentiment d’avenir « bouché ».

3 – Seront enfin recherchés des symptômes traduisant une hyper activation neurovégétative : difficultés d’endormissement, irritabilité ou accès de colère, difficultés de concentration, hypervigilance et réactions de sursaut exagérées.

Précisons que la perturbation causée par les symptomes doit durer plus d’un mois pour formellement poser le diagnostic, et entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
Les auteurs européens centrent le diagnostic sur le syndrome de répétition traumatique en le considérant non seulement comme pathognomonique de la névrose traumatique mais également responsable des autres symptômes dits non spécifiques : anxiété, asthénie physique, psychique et sexuelle, troubles psychosomatiques, troubles des conduites (Crocq et al., 1998). La répétition traumatique est également associée à un état d’alerte, un sentiment d’insécurité, des sursauts, une résistance à l’endormissement, une réduction d’intérêt, une impression d’avenir bouché et de détachement du monde, un retrait social et des troubles du caractère sous forme d’irritabilité (Crocq, 1992). Ces manifestations sont combinées de manière variable selon les sujets et les moments, mais sont vécues dans un registre de détresse psychique intense associant anxiété psychique (malaise, impression aiguë d'absence de secours), et véritable « orage » neurovégétatif (manifestations somatiques d’anxiété : pâleur, sueur, tachycardie, lipothymie).

Rappelons enfin la possibilité de survenue des troubles de manière différée par rapport à l’événement, cet intervalle de latence étant susceptible de durer plusieurs mois ou années, rendant parfois malaisée l’imputabilité des troubles à un événement particulier.
EVOLUTION ET PRONOSTIC

L’évolution du syndrome demeure fluctuante et dépend de nombreux facteurs tant liés à la précocité du diagnostic qu’à la pertinence des stratégies de soins. Il s’agit d’un trouble souvent grave dans son intensité symptomatique et préoccupant dans ses conséquences en terme de séquelles et de handicap, et ce tout particulièrement quand son dépistage tardif associe une résistance importante au traitement. En prenant exemple sur les accidents de la voie publique (AVP), la littérature met en relief une rémission complète à 6 mois comprise entre 40 et 65 %, une moyenne s’établissant aux alentours de 50 % (Blanchard et al., 2004). Sur un recul de plusieurs années, seuls finalement 40 % des sujets guériraient totalement, 50 autres pourcents conservant des manifestations légères ou modérées, sous forme particulièrement de PTSD (ESPT ? ) subsyndromiques, quand 10 % des sujets verraient une aggravation de leur symptomatologie (Blanchard et al., 1996). Malgré une relative hétérogénéité dans leur caractère prédictif, les variables de bon pronostic sont classiquement représentées par un début rapide des symptômes associé à une extinction précoce dans les 3 mois, mais également par certains facteurs d’environnement : bon fonctionnement prémorbide, support social et étayage de qualité, absence de trouble médical ou psychiatrique surajouté. Prenant encore exemple sur le sujet bien documenté des victimes d’AVP, près de la moitié des sujets récupèreraient complètement ou partiellement de leur trouble sans prise en charge spécialisée, mais ceux qui ne présentent pas de rémission dans l’année semblent destinés à une évolution très chaotique et très coûteuse en terme de handicap psychosocial ( conduites addictives, perte d’emploi, éclatement familial etc...), représentant une population dont la souffrance et les besoins psychologiques nécessitent des stratégies thérapeutiques adaptées longues (Chan et al., 2003).
APPROCHES THERAPEUTIQUES IMMEDIATES ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CONSTITUES

Si la prise en charge du trouble constitué semble relever d’approches thérapeutiques spécialisées, insistons sur l’importance déterminante du repérage et des soins de première ligne, et tout particulièrement de la place de l’omnipraticien. Sur les arguments développés plus haut à propos des facteurs de risque, le médecin généraliste se voit ainsi attribuer un rôle clef dans un repérage précoce permettant la définition d’une population à risque.

Chez des sujets ayant vécu un événement aussi dramatiquement banal qu’un accident de la voie publique, un braquage dans une banque ou un commerce, une agressions physique individuelle (distributeur de billet, car jacking …), ou une confrontation à un suicide ou à un accident du travail ce dernier devra s’attacher à repérer dans les tous premiers jours qui suivent l’événement, par exemple à l’occasion d’une consultation pour un arrêt de travail, un certificat médical ou une prescription, la présence de symptômes de stress pathologique persistants : débordement émotionnel avec sentiment de honte, sentiment inapproprié d’insécurité pour le patient lui-même et ses proches, culpabilité disproportionnée ou réactions physiques invalidantes. En ce qui concerne ces dernières, citons le cas d’un sujet qui par exemple 24 heures après l’événement présenterait encore des sueurs, des tremblements, des palpitations, un état d’hypervigilance ou d’hyperéveil, une oppression thoracique ou une striction laryngée. Chez ce dernier, et s’il présente de plus une HTA et une tachycardie de base supérieure à la normale (TAS > 160 mm Hg et FC>90 bpm), une évolution pathologique vers un trouble séquellaire est à craindre et une démarche de soins spécifique est à proposer (Bonne et al., 2004). En attendant celle-ci, favoriser l’expression verbale, à la fois du récit et des émotions perçues, demeure une aide précieuse pour le patient. Une prescription médicamenteuse peut se discuter afin de tenter de contrôler l’hyperexcitation neurovégétative sachant qu’une grande prudence est de mise par rapport aux benzodiazépines et que d’autres molécules tels que les antihistaminergiques, les béta-bloqueurs, les anticonvulsivants ou des agents GABAergiques peuvent représenter des alternatives intéressantes (Morgan et al., 2003; Vaiva et al., 2003).
La prise en charge des troubles psychotraumatiques constitués associe de manière combinée et non mutuellement exclusive une démarche psychothérapeutique et médicamenteuse. Le recul semble maintenant suffisant pour que des experts aient établis des conférences de consensus qui confirment l’impact des différentes prises en charge (Ballenger et al., 2004; Schoenfeld et al., 2004).
PSYCHOTHERAPIES

Les différents abords théoriques s’accordent sur le caractère tant curatif des symptômes psychotraumatiques que préventif de l’apparition de séquelles d’une psychothérapie qui se base sur l’appropriation de l’expérience traumatique au travers de la verbalisation de l’expérience vécue. Aux cotés des approches psychodynamiques, citons l’hypnose thérapeutique, l’EMDR, les thérapies cognitives et comportementales ou les approches familiales. Ces différentes stratégies semblent efficaces dans la prise en charge des sujets souffrant d’un syndrome psychotraumatique, au point que des méta analyses et des conférences d’experts en recommandent une utilisation systématique, seules ou en lien avec un traitement pharmacologique (Foa et al., 1999).
PSYCHOPHARMACOLOGIE

Les buts de la chimiothérapie du PTSD( ESPT) sont multiples : réduction des symptômes clefs (symptômes intrusifs, évitement, hyperréactivité neurovégétative), amélioration du contrôle de l’impulsivité et des manifestations dissociatives, réduction de la comorbidité, amélioration de la qualité de vie par réduction du handicap (Ducrocq et al., 2001) [16].

Après une multitude d’études contrôlées et d’essais ouverts depuis près de 20 ans, un consensus se dégage. A coté des antidépresseurs tricycliques, des IMAO, des antagonistes 5-HT2 et des anticonvulsivants, les antidépresseurs sérotoninergiques s’imposent comme des traitements de choix à utiliser en première intention dans le trouble constitué (Schoenfeld et al., 2004).
Marqués par leur fréquence, leur gravité, leur caractère invalidant et une forte comorbidité, les troubles psychotraumatiques témoignent néanmoins d’une certaine homogénéité dans leurs manifestations cliniques et présente finalement une relative accessibilité aux diverses stratégies de prise en charge, notamment lorsqu’ils sont repérés précocement.
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