Formulaire de déclaration médicale








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date de publication13.04.2017
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FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE
Le football est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce

questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer le football, afin de vous

éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces

quelques questions

Identification
Nom: ______________________________________________ Age: ________________________
Adresse: ___________________________________________ Poids: _______________________
Code postal_________________________________________ Taille : ______________________
Téléphone: (_________) _________-_____________________ No d’ass.maladie__________________
État de santé
1. Affection des sens OUI NON
A) Souffrez-vous d’une affection visuelle? ___ ___

B) Portez-vous des lunettes? ___ ___

C) Portez-vous des lentilles cornéennes? ___ ___

D) Avez-vous des problèmes auditifs? ___ ___


  1. Affections du système nerveux

A) Souffrez-vous d’évanouissement? ___ ___

B) Souffrez-vous d’épilepsie? ___ ___

  1. Avez-vous déjà souffert de traumatisme

crânien(commotion célébrale)? ___ ___

Si oui, quand?_________________________

  1. Souffrez-vous de désordres cervicaux ou neurologiques

autres que ceux mentionnés ci-dessus? ___ ___


  1. Affections respiratoires;


A) Souffrez-vous d’asthme ou de bronchite chronique? ___ ___


  1. Problèmes rénaux




  1. Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie rénale

quelle qu’elle soit? ___ ___


  1. Problèmes musculo-squelettiques




  1. Avez-vous une limitation de mouvements d’un de vos

membres ou de la colonne vertébrale? ___ ___

B) Souffrez-vous de faiblesses musculaires? ___ ___

6 Problèmes Systémiques OUI NON
A) Souffrez-vous de diabète? ___ ___

B) Avez-vous déjà souffert de rhumatisme aigu? ___ ___



  1. Problèmes cardio-vasculaires;


A) Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire? ___ ___

  1. Ressentez-vous fréquemment des douleurs à la poitrine

ou au cœur? ___ ___

C Votre médecin vous a-t-il déjà mentionné que vous

aviez une tension artérielle trop élevée? ___ ___

8 Problèmes cutanés
A) Souffrez-vous de maladie contagieuse de la peau? ___ ___


  1. Autres conditions ;


A) Prenez-vous des médicaments? ___ ___

B) Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? ___ ___

Si oui, quand ? _______________________

  1. Avez-vous subi une blessure quelconque au cours

des six derniers mois? ___ ___

  1. Souffrez-vous de maladie ou d’affection autre

Que celles mentionnées ci-dessus? ___ ___

  1. Souffrez-vous d’allergies. ___ ___

Si oui, à quoi? _______________________

Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu

^^ oui ^^ à une ou plusieurs questions mentionnées ci-dessus et d’envoyer une copie du rapport médical à votre entraîneur avec les recommandations du médecin.
Énumérer les blessures survenues dans la pratique de votre discipline et qui vous ont déjà tenu à l’écart du jeu.




Conformément à l’article 22.1 du règlement de sécurité de la Fédération de football amateur du Québec,

vous êtes tenu de déclarer à votre entraîneur tout changement de votre état de santé qui empêche la

pratique normale du football ou qui risque d’avoir des conséquences néfastes sur votre intégrité corporel.


____________________________________ _______________________________ _______________

Signature du membre Parent ou détenteur de Date

L’autorité parentale

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