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![]() FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE Le football est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer le football, afin de vous éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions Identification Nom: ______________________________________________ Age: ________________________ Adresse: ___________________________________________ Poids: _______________________ Code postal_________________________________________ Taille : ______________________ Téléphone: (_________) _________-_____________________ No d’ass.maladie__________________ État de santé 1. Affection des sens OUI NON A) Souffrez-vous d’une affection visuelle? ___ ___ B) Portez-vous des lunettes? ___ ___ C) Portez-vous des lentilles cornéennes? ___ ___ D) Avez-vous des problèmes auditifs? ___ ___
A) Souffrez-vous d’évanouissement? ___ ___ B) Souffrez-vous d’épilepsie? ___ ___
crânien(commotion célébrale)? ___ ___ Si oui, quand?_________________________
autres que ceux mentionnés ci-dessus? ___ ___
A) Souffrez-vous d’asthme ou de bronchite chronique? ___ ___
quelle qu’elle soit? ___ ___
membres ou de la colonne vertébrale? ___ ___ B) Souffrez-vous de faiblesses musculaires? ___ ___ 6 Problèmes Systémiques OUI NON A) Souffrez-vous de diabète? ___ ___ B) Avez-vous déjà souffert de rhumatisme aigu? ___ ___
A) Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire? ___ ___
ou au cœur? ___ ___ C Votre médecin vous a-t-il déjà mentionné que vous aviez une tension artérielle trop élevée? ___ ___ 8 Problèmes cutanés A) Souffrez-vous de maladie contagieuse de la peau? ___ ___
A) Prenez-vous des médicaments? ___ ___ B) Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? ___ ___ Si oui, quand ? _______________________
des six derniers mois? ___ ___
Que celles mentionnées ci-dessus? ___ ___
Si oui, à quoi? _______________________ Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu ^^ oui ^^ à une ou plusieurs questions mentionnées ci-dessus et d’envoyer une copie du rapport médical à votre entraîneur avec les recommandations du médecin. Énumérer les blessures survenues dans la pratique de votre discipline et qui vous ont déjà tenu à l’écart du jeu. Conformément à l’article 22.1 du règlement de sécurité de la Fédération de football amateur du Québec, vous êtes tenu de déclarer à votre entraîneur tout changement de votre état de santé qui empêche la pratique normale du football ou qui risque d’avoir des conséquences néfastes sur votre intégrité corporel. ____________________________________ _______________________________ _______________ Signature du membre Parent ou détenteur de Date L’autorité parentale |
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![]() | ![]() | «Nous considérons une telle référence dans la déclaration du Premier ministre canadien comme inacceptable, injuste et incompatible... | |
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