Formulaire de déclaration médicale

FORMULAIRE DE DÉCLARATION MÉDICALE Le football est une activité physique impliquant un effort physique important. Dans le cadre de ce questionnaire, nous voulons vérifier votre aptitude physique à pratiquer le football, afin de vous éviter un problème médical. Nous vous prions donc de répondre consciencieusement à ces quelques questions Identification Nom: ______________________________________________ Age: ________________________ Adresse: ___________________________________________ Poids: _______________________ Code postal_________________________________________ Taille : ______________________ Téléphone: (_________) _________-_____________________ No d’ass.maladie__________________ État de santé 1. Affection des sens OUI NON A) Souffrez-vous d’une affection visuelle? ___ ___ B) Portez-vous des lunettes? ___ ___ C) Portez-vous des lentilles cornéennes? ___ ___ D) Avez-vous des problèmes auditifs? ___ ___ Affections du système nerveux A) Souffrez-vous d’évanouissement? ___ ___ B) Souffrez-vous d’épilepsie? ___ ___ Avez-vous déjà souffert de traumatisme crânien(commotion célébrale)? ___ ___ Si oui, quand?_________________________ Souffrez-vous de désordres cervicaux ou neurologiques autres que ceux mentionnés ci-dessus? ___ ___ Affections respiratoires; A) Souffrez-vous d’asthme ou de bronchite chronique? ___ ___ Problèmes rénaux Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une maladie rénale quelle qu’elle soit? ___ ___ Problèmes musculo-squelettiques Avez-vous une limitation de mouvements d’un de vos membres ou de la colonne vertébrale? ___ ___ B) Souffrez-vous de faiblesses musculaires? ___ ___ 6 Problèmes Systémiques OUI NON A) Souffrez-vous de diabète? ___ ___ B) Avez-vous déjà souffert de rhumatisme aigu? ___ ___ Problèmes cardio-vasculaires; A) Souffrez-vous d’une affection cardiaque ou vasculaire? ___ ___ Ressentez-vous fréquemment des douleurs à la poitrine ou au cœur? ___ ___ C Votre médecin vous a-t-il déjà mentionné que vous aviez une tension artérielle trop élevée? ___ ___ 8 Problèmes cutanés A) Souffrez-vous de maladie contagieuse de la peau? ___ ___ Autres conditions ; A) Prenez-vous des médicaments? ___ ___ B) Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? ___ ___ Si oui, quand ? _______________________ Avez-vous subi une blessure quelconque au cours des six derniers mois? ___ ___ Souffrez-vous de maladie ou d’affection autre Que celles mentionnées ci-dessus? ___ ___ Souffrez-vous d’allergies. ___ ___ Si oui, à quoi? _______________________ Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu ^^ oui ^^ à une ou plusieurs questions mentionnées ci-dessus et d’envoyer une copie du rapport médical à votre entraîneur avec les recommandations du médecin. Énumérer les blessures survenues dans la pratique de votre discipline et qui vous ont déjà tenu à l’écart du jeu. Conformément à l’article 22.1 du règlement de sécurité de la Fédération de football amateur du Québec, vous êtes tenu de déclarer à votre entraîneur tout changement de votre état de santé qui empêche la pratique normale du football ou qui risque d’avoir des conséquences néfastes sur votre intégrité corporel. ____________________________________ _______________________________ _______________ Signature du membre Parent ou détenteur de Date L’autorité parentale

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