I. Le transfert d’un usager : soin, acte ou simple mesure administrative? 4








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le transfert d’un usager inapte à consentir…



Une fois que les intervenants d’un établissement ont déterminé que l’état de l’usager inapte requiert des soins ou des services d’un autre établissement, que ce soit de façon temporaire en vue d’un soin ponctuel ou d’un transfert définitif, ils doivent rechercher un consentement substitué32. La seule exception à ce principe est le cas de l’urgence. Lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et qu’il n’est pas possible d’obtenir un consentement substitué, le Code civil du Québec autorise la dispensation de soins, ce qui ne peut qu’inclure le transfert inter-établissements33.
Il n’est pas de notre intention d’approfondir le concept d’aptitude à consentir aux soins dans le cadre du présent texte si ce n’est pour rappeler que le consentement est distinct de la capacité juridique et de l’aptitude au sens des régimes de protection. Il y a donc lieu pour le médecin traitant d’évaluer, en fonction des critères retenus par les tribunaux34, si la personne a un jugement et une capacité de comprendre suffisante afin de consentir à son transfert.
Dans les cas où il a été déterminé que cet usager était inapte à consentir aux soins, il faut dès lors se tourner vers un tiers afin d’obtenir le consentement d’un tiers35. Rappelons que ce n’est pas qu’en cas de refus de l’usager qu’il y a lieu d’avoir recours au consentement substitué. Trop souvent, il est possible de constater le réflexe des intervenants qui n’envisagent l’aptitude que lorsque la personne refuse les soins proposés. Une personne ne peut être considérée apte à accepter, mais inapte à refuser ! L’évaluation de l’aptitude est une étape préliminaire et systématique qui déterminera la façon de faire.
Il est parfois difficile de déterminer si l’usager est apte ou inapte à consentir aux soins, dont un transfert. Dans ces cas, il doit y avoir évaluation de l’aptitude de cet usager et, si l’usager refuse cette évaluation, il est possible de demander au tribunal une ordonnance préalable afin qu’il soit procédé à une évaluation qui permettra de déterminer l’aptitude ou l’inaptitude de l’usager36. Cette étape préalable est essentielle puisque l’établissement conserve l’obligation de protection, de sécurité et de dispense de soins à l’égard de l’usager inapte, mais est tout à fait autorisé à cesser les soins et les services face à un usager apte qui les refuse.
Dans les cas où un régime de protection a été ouvert ou un mandat en cas d’inaptitude a été homologué, c’est le représentant légal de l’usager qui sera autorisé à consentir37. Les parents d’usagers représentés par le curateur public n’ont donc pas l’intérêt juridique pour s’opposer à un transfert38. S’ils souhaitent empêcher un tel transfert, ils ne peuvent que demander le remplacement du représentant légal39.
En l’absence d’un tel régime ou d’un tel mandat, le conjoint ou, à défaut, un proche parent ou une personne présentant pour le majeur un intérêt particulier, devra être interpellée. Toutefois, en particulier lorsque l’usager, bien qu’inapte, a un niveau de compréhension qui le permet, il devrait être avisé du transfert. De plus, la personne qui consent de façon substituée devra prendre en compte l’avis de cette personne et respecter, dans la mesure du possible, son autonomie résiduelle40.
L’acceptation du transfert permet que celui-ci se réalise. Evidemment, l’usager peut également refuser le transfert. Deux situations imposent à l’établissement de prendre des mesures : le refus de la personne pouvant consentir de façon substituée ou le refus catégorique41 du majeur inapte. Outre l’obligation de protection des établissements à l’égard des personnes vulnérables42 qui leur commande d’initier des procédures en vue d’une autorisation judiciaire en présence d’un refus injustifié de la personne pouvant consentir pour autrui, l’impératif organisationnel doit également être considéré. Au-delà de s’assurer que les soins requis par une personne lui soient dispensés dans un milieu correspondant à ses besoins, il s’agit de libérer un lit dont dépend, compte tenu du contexte socio-sanitaire québécois, la dispensation de soins à un autre usager. Pour ce faire, l’établissement utilisera les limitations aux droits aux services, incluses à la Loi sur les services de santé et les services sociaux43, véritable reconnaissance de l’intérêt collectif en matière sanitaire.
L’établissement qui fait face à un refus de transfert peut alors prendre des mesures afin de forcer ce transfert. La première étape sera la transmission d’un avis de transfert assortie d’un délai raisonnable. Le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements nous indique que le « bénéficiaire recevant des soins de longue durée ou des services d’hébergement doit être avisé par l’établissement lui donnant de tels services de la date de sa sortie définitive au moins 72 heures à l’avance »44. Ce délai nous apparaît raisonnable, bien que dans certaines circonstances il puisse être plus court.
Ce délai permettra aux représentants de l’usager d’entreprendre des procédures en vue de l’obtention d’une injonction dans le but d’empêcher le transfert. Cependant, il est possible de se questionner sur l’intérêt juridique de la personne qui initierait de telles procédures en l’absence d’un régime de protection. Agirait-elle en son propre nom en fonction du rôle qui lui est conféré par le Code civil du Québec ou plaiderait-elle illégalement pour autrui ?
Le tribunal tiendra alors compte des droits de l’usager mais également de l’organisation et des ressources dont dispose l’établissement. Dans l’affaire Bélanger c. la Cité de la Santé de Laval45, une usagère est hébergée depuis près de deux ans dans le département de psychiatrie d’un centre de soins de courte durée. L’établissement décide du transfert de celle-ci, puisqu’il n’est pas en mesure d’offrir les soins prolongés que requiert son état. Étant donné le manque de ressources dans la région de Montréal, l’établissement receveur identifié est le Centre Hospitalier des Laurentides. La famille46 s’oppose à ce transfert en raison de l’éloignement de cet établissement. Le tribunal, après avoir noté que « l’insuffisance de ressources dans la région Montréalaise [sic] est hautement déplorable, source de problèmes humains graves »47, rejette la demande d’injonction.
Par contre, à l’occasion d’une affaire postérieure48, le tribunal a accueilli une demande d’injonction présentée par la curatrice d’un usager, ordonnant à un établissement de ne pas le transférer, de façon transitoire ou permanente. Bien qu’il était évident selon la preuve, que l’usager ne pouvait recevoir les soins que nécessitait sont état dans cet établissement et que l’établissement où il serait transféré était en mesure de les lui offrir, le tribunal a déduit des arguments présentés devant lui « qu’il semble y avoir un conflit entre le droit absolu d’un bénéficiaire du droit personnel d’accès aux services de la santé et du droit des ressources collectives établi par le gouvernement »49. En l’espèce, le tribunal a privilégié le droit individuel en considérant que l’établissement avait toléré la situation pendant deux ans et que « ce n’est qu’au moment où on cherche à maximiser les lits [de l’établissement où l’usager devait être transféré], puisqu’il y a des lits disponibles, qu’on a décidé »50 de ce transfert.

En l’absence de toute procédure, l’établissement peut-il se sentir justifié de procéder au transfert ? Si tel est le cas, peut-on encore parler de droit de consentir au transfert ? Nous croyons que l’établissement peut tenter de mettre en œuvre le transfert, mais qu’il ne pourra en aucun cas porter atteinte à l’intégrité de l’usager s’il refuse toujours catégoriquement ou si la personne pouvant consentir de façon substituée maintient son refus. Il reviendra alors à l’établissement de s’adresser au tribunal afin d’obtenir une ordonnance l’autorisant à passer outre au refus. La particularité sera que dans la majorité des cas, la procédure prendra appui tant sur le Code civil du Québec, pour ce qui est de l’aspect du droit à l’intégrité, que sur les dispositions pertinentes de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, quant à la nécessité de libérer le lit occupé par l’usager et l’organisation des services de façon plus générale. Tel est le cas de la décision Ruest c. S.(S.)51. Dans cette affaire, l’Hôpital de Mont-Joli requérait l’autorisation de transférer une usagère souffrant de graves problèmes d’anorexie vers le Centre hospitalier Douglas, malgré son refus catégorique. Après avoir constaté la gravité de la maladie de la jeune femme et l’impossibilité de la traiter adéquatement dans sa région natale, le tribunal autorise le transfert.
La procédure entreprise par l’établissement visera tant le transfert que l’hébergement ou l’hospitalisation, selon le cas, au nouvel établissement52. Il est d’ailleurs préférable d’envisager la possibilité d’un transfert dans tous les cas de judiciarisation d’un hébergement. Dans une affaire, un établissement ayant une mission de Centre local de services communautaires (CLSC) avait obtenu une ordonnance visant l’hébergement d’une personne âgée inapte dans l’une de ses installations. Il a dû se représenter en Cour pour obtenir une demande de modification de cette ordonnance afin de permettre à l’usager de retourner dans sa région natale où une place lui était réservée dans un établissement répondant à ses besoins53. L’Honorable juge Georges Taschereau notait d’ailleurs que malgré l’accord de toutes les parties concernées, l’établissement ne pouvait transférer l’usager sans modification de l’ordonnance.
Conséquemment, il serait opportun dans le cas où l’hébergement d’une personne est imposé par la Cour supérieure, en particulier pour des périodes de deux ou trois ans, voire davantage, de prévoir la possibilité d’un transfert sans avoir à recourir aux tribunaux. L’inclusion d’une telle possibilité de transfert, dès la requête initiale, pourra éviter une démarche complémentaire.
Notons toutefois qu’en l’absence d’une ordonnance visant spécifiquement le transfert, nous croyons que l’autorisation accordée à un établissement de santé de dispenser des soins malgré le refus catégorique, inclut la possibilité de poser les actes préalables nécessaires, tel le transfert, sans quoi l’ordonnance serait inexécutable. Cependant, dans bien des cas, les procureurs des établissements de santé verront à inclure la notion de transfert inter-établissements afin qu’elle soit comprise dans les conclusions du jugement.
Une mention doit être formulée relativement aux usagers pour lesquels un mandat en cas d’inaptitude a été homologué et dont l’état nécessite un transfert. À l’occasion d’un arrêt de 1997, la Cour d’appel a eu à se prononcer à l’égard d’un recours en habeas corpus introduit par une dame de 79 ans en perte importante d’autonomie et pour laquelle sa fille avait été nommée mandataire54. Cette dame se disait détenue contre son gré par l’établissement qui l’hébergeait et désirait aller vivre chez son fils. Le recours avait été accueilli en première instance55 mais la Cour d’appel a jugé que l’habeas corpus ne pouvait constituer le recours approprié, bien que cette dame était effectivement détenue. Elle a considéré que seul le lieu de « détention » était contesté et non les causes de cette « détention », étant donné les soins requis par la perte d’autonomie. L’habeas corpus n’est pas une « ordonnance qui permette d’organiser le mode d’hébergement d’une personne en large et constante perte d’autonomie »56 :

Le droit d’une personne inapte au sens du Code civil du Québec de choisir son établissement est limité par la portée d’un mandat en prévision d’inaptitude homologué à la demande du mandataire désigné. Seules les mesures prévues au Code civil du Québec pour révoquer ce mandat peuvent permettre à la personne d’exercer pleinement son droit au libre choix57.
Cette décision suscite certains commentaires. D'abord, est-ce dire qu’un usager pour lequel un mandat en cas d’inaptitude à été homologué ne peut consentir ou refuser un transfert vers un nouvel établissement, même s’il est apte à le faire58, sans d’abord faire révoquer le mandat et, s’il est inapte, qu’il est possible de passer outre son refus catégorique sans avoir recours au tribunal59 ? Nous ne le croyons pas. Dans le présent cas, la Cour paraît conclure à une inaptitude de l’usagère qui inclurait l’inaptitude à consentir à l’hébergement ou au transfert, mais n’envisage pas la question du refus catégorique. Nous percevons-là un problème majeur en terme de respect du droit à l’intégrité. Toutefois, la Cour semble distinguer le fait d’être hébergé et le lieu de cet hébergement. Ce serait donc dire que le consentement d’un usager est limité au fait d’être hébergé ou non ? En fonction de l’ensemble de nos propos, nous ne pouvons souscrire à une telle interprétation. C’est ce qui nous fait dire que cet arrêt soulève plus de questions que de réponses. En tout état de cause, nous soumettons que la portée de cette décision doit être restreinte aux seuls recours en habeas corpus.

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