Dossier de candidature
Structures de formation haut niveau rugby à Dijon
Saison 2016-2017
Objet : Détection pour intégrer les structures de formation à Dijon :
CREF Masculin et Féminin au lycée Hyppolite Fontaine (Dijon).
Madame, Monsieur
Vous trouverez ci-joint le dossier de candidature pour intégrer le CREF rugby (filles et garçons) du lycée Hyppolite Fontaine.
Nous vous invitons à remplir ce dossier et le renvoyer avant le jeudi 14 avril 2016 à l’adresse suivante :
Comité de Bourgogne de Rugby
8 chemin des mariages
21200 Beaune
Tous les postulants qui auront renvoyé un dossier dans les temps seront attendus le mardi 19 avril 2016 à 9h45 au Stade Bourrillot (75 Route de Dijon 21600 LONGVIC) pour des tests physiques le matin et des tests rugby l’après midi. Merci de prévoir votre repas.
A l’issue de cette journée, l’encadrement du CREF vous fera parvenir par mail une réponse positive ou négative selon leurs prestations physiques et rugby, de leur profil scolaire et de la place disponible dans la structure.
Etablissements scolaires
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Filières
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Niveau de pratique RUGBY
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Bassin de recrutement
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Hyppolite Fontaine/Lycée privé des Arcades
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3ème P- Professionnelle
2nd Générale et Technologique
Bac professionnel :
-Electrotechnique.
-MEI.
-DISM.
-Vente.
-Commerce.
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Régional
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Bourgogne et Franche-Comté
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Pour toutes autres filières l’établissement ne s’engage pas à assurer des aménagements au niveau de l’emploi du temps scolaire.
Veuillez agréer, madame, monsieur nos sincères salutations sportives.
Jean-Baptiste MOREAU
Président de la Commission Sportive Régionale.
Dossier de candidature
Centre Régional d’Entraînement et de Formation de Dijon
(CREF Rugby)
Dossier de candidature
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Nom
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Prénom
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Né le
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N° Portable
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Mail
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Taille
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Poids
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Club
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Poste
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N° licence
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Photo
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Classe actuelle
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Etablissement scolaire
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Adresse
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Téléphone
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PARENTS
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Noms
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Prénoms
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Adresse
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Tel Portable
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Tel Fixe
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Mail
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Profession
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Fait à ............................................…... le ……………………………………
Signature
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Lettre de motivation
Important : mentionner la filière demandée (générale ou professionnelle).
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Saison 2016-2017
PS :pensez bien à noter le lycée Hippolyte Fontaine ou le lycée des Arcades en premier vœu sur la fiche d’orientation donnée par le collège.
NOM : PRENOM : CLASSE :
Cursus scolaire :
Normal : Oui Non
Si NON, classe(s) redoublée(s) :
Avis du professeur principal :
Attitude face au travail (investissement/degré d’autonomie) :
Comportement en classe (attention/respect des règles) :
Relation avec les autres élèves :
Avis du professeur d’EPS (motivation/ esprit d’equipe/ investissement) :
Avis du chef d’établissement :
Autres éléments que vous pensez utiles à porter à notre connaissance :
A ………………………………, le …………………………
Signature du chef d’établissement
Merci de joindre les bulletins scolaires du premier et du deuxième trimestre de l’année 2015-2016
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Structures de formation haut niveau rugby à Dijon
Saison 2016-2017
Nom : …………… Prénom : ……………
Date de naissance : ……………
Antécédents récents :
Traitement en cours :
Etat des vaccinations :
Cardio-vasculaire :
Facteurs de risques cardiovasculaires (entourez) :
-Tagisme -HTA -Hypercholestérolémie
-Antécédents familiaux : …………………………………………….
Pouls de repos : Tension artérielle au repos :
Pulmonaire : Asthme oui non
Dentaire : dernier contrôle : …………………………………………….
Observations : …………………………………………….
Bilan morphologique et ostéo-articulaire :
-Taille : …………… -Poids : …………… -% M.grasse : ……………
Stade de pubertaire de Tanner (1-5) :
Examen debout :
Rachis (cyphose, scoliose, hyper lordose, attitude scoliotique, inversion courbure lombaire, équilibre bassin)
-Inférieurs : (valgus,varus,recurvatum).
-Plan frontal et sagittal (fil à plomb).
-Podologie : (pointure, podoscope, port de semelles)
Conclusion :
Je soussigné, Docteur ………………………………………..certifie que Monsieur ou Madame ………………………………………..
ne présente pas de contre –indication médicale à la pratique sportive intensive et en compétition.
Nom et adresse du médecin examinateur :
Date : Signature et tampon :
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Saison 2016-2017
Autorisation de soins en cas d’accident survenant à un élève mineur du CREF
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Nom et prénom :…………………………………………..
Date de naissance:…………………………………………
Adresse:……………………………………………………….
En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable de la structure sportive fera appel :
-Soit au médecin collaborant avec la structure.
-Soit au SAMU (15).
Et vous préviendra le plus rapidement possible.
Père
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Mère
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N° portable
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N° portable
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Tel travail
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Tel travail
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Médecin traitant + n° téléphone:
Vaccination antitétanique :
Allergies connues : Si oui, à quel(s) produit(s)………………………………………………………………………
N° de téléphone en cas d’indisponibilité : …………………………..
Etablissement de soins choisi*
Hôpital : …………………………………………………………………………
Clinique :………………………………………………………………………..
Ce choix sera bien sûr respecté selon le lieu et dans la mesure où l’établissement sera compatible avec l’état du joueur.
Je soussigné : Monsieur, Madame…………………………………autorise tout examen, soin et intervention chirurgicale nécessaire.
Autorise le Responsable de la structure sportive à demander l’admission en établissement de soins.
Autorise le Responsable de la structure sportive à reprendre le joueur à sa sortie en cas d’indisponibilité des parents.
Date et signature :
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Saison 2016-2017
Autorisation parentale de prélèvement sanguin
En application de l’article R. 232-52 du code du sport
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Je soussigné (NOM/PRENOM)…………………………………………………………. agissant en qualité de père, mère ou représentant légal de l’ enfant mineur ou du majeur protégé (NOM/PRENOM de l’enfant)…………………………………………………………………………
Autorise tout préleveur, agréé par l’Agence Française de lutte contre le dopage ou missionné par la fédération internationale, dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors de contrôle antidopage sur l’enfant mineur ou majeur protégé (NOM/PRENOM de l’enfant)…………………………………………………………………………
Ce document devra être présenté au préleveur lors d’un contrôle antidopage invasif.
Fait à ……………………………………..,le ………………………………….
Signature
NB : un contrôle antidopage peut avoir lieu en compétition ou hors compétition.
Ne pas remplir : exemplaire de la convention entre les élèves, la famille, le lycée et la structure sportive.
Famille………………
CONVENTION
Une convention est énoncée ci-dessous afin de clarifier la situation de tous aussi bien de la part du CREF que les attentes des joueurs :
Le CREF attend de toi :
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Le CREF s’engage à :
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Un comportement exemplaire vis-à-vis de toutes les personnes de la vie lycéenne (professeurs/ surveillants/camarades/
BIZUTAGE).
Un investissement maximum dans le projet scolaire (OBJECTIF BAC).
Un investissement total dans les entraînements/compétitions proposées (UNSS).
Un engagement total auprès des différents collectifs ABCD XV et TADDEI.
Un signalement lors d’une blessure survenue la semaine ou le week-end.
Un mode de vie compatible avec l’exigence d’un entraînement au quotidien.
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Te proposer un suivi sportif cohérent et de qualité.
Te proposer un suivi scolaire (conseil de classe/aménagement temps scolaire-sportif).
T’accompagner et t’orienter vers un spécialiste en cas de blessure (le CREF ne se substitue pas aux parents si blessure le samedi).
T’accompagner dans ta vie de lycéen.
Echanger avec les différents environnements dans lequel évolue le joueur.
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Conditions de maintien dans la structure
Pour être maintenu dans la structure du CREF, il te faut :
Ne pas redoubler scolairement par manque de travail.
Honorer toutes tes sélections avec le groupe TADDEI et/ou ABCD XV (matchs et entraînements).
Jouer au meilleur niveau de ta catégorie (Gauderman/Alamercery/Crabos).
Ne pas enfreindre le règlement intérieur (blâme ou avertissement « comportement » et/ou « travail » au conseil de classe/ vie lycéenne).
La famille
Le CREF
Une commission validera ou non le maintien du joueur dans la structure en fin de saison. Cette commission sera composée des différents responsables de l’environnement sportif du joueur (cas particulier).
Fait à …………………, le…………………. Et faisant foi pour la saison/année scolaire 2014-2015
Le Lycée Hippolyte Fontaine
Le joueur
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