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الـمـمـلـكـــة الـمـغـربـيـــة


وزارة الــــصــــحـــــــــة

الـمـنـدوبـيـة الإقـلـيـمـيـة

معهد تأهيل الأطر في الميدان الصحي

الصويرة

ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

DELEGATION PROVINCIALE

INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE

ESSAOUIRA


MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

DU PREMIER CYCLE DES ETUDES PARAMIDICALES

SECTION : INFERMIERS POLYVALANTS



La prise en charge des diabétiques au niveau des ESSB en milieu rural à la province d’Essaouira


Elaboré par : Encadré par :

Mr Miloud BOUBELLA El Mostapha KHERMOUI

Mlle Khadija DAALI

Mr Mouad MESFAR

Mlle Loubna ETTAHRAOUI

Remerciement

Dédicaces

Résumé

Liste des tableaux

Liste des graphiques

Liste des abréviations

Introduction

Choix de l’étude

1ere partie : Phase conceptuelle

Chapitre 1 : le problème de recherche

1-Formulation du problème

2- But de l’étude

3-Questions de recherche

4- Intérêt du sujet

Chapitre II : Recension des écrits théoriques

1-Recension des écrits

2-Cadre de référence

3-Concept à l’étude

2eme partie : phase méthodologique

Chapitre III : Description du devis de recherche

1-Type d’étude

2-Description du milieu

3-Description de la population cible

4-Méthodes d’échantillonnage et taille de l’échantillon

5-Opérationnalisation des concepts

6-Description des instruments de mesure

7-Description du déroulement de la collecte des données

8-Considération éthique

9-La méthode d’analyse des données

3eme partie : phase empirique

Chapitre IV : Présentation des résultats

Chapitre V : Discussion

1-Interprétation des résultats

2- Description des limites de l’étude

3-Généralisation des résultats

4- Suggestions

Conclusion

Références bibliographiques

Annexes

Introduction

Le diabète est la première maladie non transmissible reconnue par les nations unies comme une menace pour la santé mondiale (Nations Unies 2007). Il est aussi grave que les épidémies infectieuses telles que le paludisme, la tuberculose et le Sida. Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), le diabète constitue une pandémie mondiale. Les statistiques publiées par l’OMS, sont effrayantes, plus de 250 millions de personnes vivent avec le diabète. Dans la même perspective, le rapport de la Fédération Internationale du Diabète (FID 2006) montre que chaque année, environ 7 millions de personnes développent le diabète et plus de 3,8 millions de personnes meurent des causes liées au diabète.

La charge du diabète sur les systèmes de soins de santé est accablante.

Au Maroc, à la lumière des données relatives à l’évolution annuelle du diabète, puisées des rapports semestriels élaborés par les structures sanitaires publiques provinciales et dépouillés au niveau central par la Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM), notre pays n’est pas à l’abri de cette maladie. La prévalence des diabétiques pris en charge par les Etablissements de Soins de Santé de Base (ESSB) publiques, ne cesse de s’accroitre d’une année à l’autre. Cette évolution est en partie due aux transitions épidémiologiques et démographique que connait notre pays, ainsi que les changements de mode de vie des marocains.

Une prise en charge correcte du diabète nécessite un diagnostic précoce, un suivi adéquat et une prise en charge optimale des complications sans omettre le rôle primordial de la prévention. Cette PEC recherchée ne peut être réalisée sans une organisation et un fonctionnement de nos ESSB garantissant une accessibilité à nos structures et une disponibilité de nos ressources.

Notre travail de fin d’études se propose de vérifier les modalités et la qualité de la PEC des diabétiques à la province d’Essaouira et proposer des alternatives pour l’améliorer.

Afin d’appréhender ce sujet, nous avons entrepris une étude descriptive à visée quantitative et qualitative qui consiste à décrire le processus de PEC des diabétiques au niveau des ESSB à la province d’Essaouira, visant à identifier les facteurs d’ordre organisationnels et fonctionnels qui l’influencent.

Phase conceptuelle


I - Formulation du problème




« On ne soigne pas une maladie chronique comme on soigne un rhume »

Le diabète constitue un problème de santé publique mondial, préoccupant et prioritaire, vu sa fréquence qui est en croissance rapide, et ses conséquences sur la santé dont les enjeux sont considérables en termes de morbidité, de mortalité et de coûts.

C’est e une affection chronique qui devient de plus en plus fréquente, surtout dans les pays en voie de développement (4 personnes sur 5 atteintes de diabète habitent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire « 1 »)

Dans le monde, 5 à 10% des adultes de 20 ans et plus sont diabétiques dont 90% sont de type non Insulinodépendants «2 ». Cette affection pèse lourdement sur le système de santé et la société, de part sa charge de morbidité croissante, et le coût des complications qu’elle engendre (4,8 millions de décès et 471 milliards de dollars de dépenses sont imputables au diabète en 2012 « 3 »).
En France, selon FID 3492,99 milliers sont des diabétiques (20-79 ans), un nombre de 1452,03 (20-79 ans) est considérés comme des personnes non diagnostiquées, avec 24126 des décès liés au diabète en 2012.

Selon FID, à la Tunisie 648,79 milliers entre 20-79 ans sont des diabétiques, un nombre de 361,61 (20-79 ans) est considérés comme des personnes non diagnostiquées, avec 4837 des décès liés au diabète en 2012.

Le Maroc n’échappe pas à cette tendance mondiale, les ESSB sont les services les plus proches à la population, ils demeurent le lieu d’interface entre la communauté et le système de santé, et occupent la meilleure place pour une PEC appropriée des maladies chroniques, notamment le diabète.

Malgré l’existence d’un programme national de prévention et de contrôle du diabète, constitué de deux stratégies de base dont le dépistage des sujets à haut risque et l’éducation des diabétiques, la prise en charge reste insuffisante para port au nombre qui ne cesse pas d’augmenté, la FID estime qu’il ya 1 403,60 milliers des diabétiques (20-79 ans), parmi eux 782,30 milliers des personnes non diagnostiqués, avec un taux de 9192 des décès.
A la province d’Essaouira, et selon le bureau d’épidémiologie on a constaté une augmentation du nombre des diabétiques, il est passé de 1822 pour DID et 3747 pour DNID en 2010, en 2011 ils ont enregistré 2266 des DID et 4560 des DNID, jusqu’au 3018 des DID et 5762 des DNID en 2012.

L’analyse de la situation au niveau des ESSB et particulièrement en milieu rural, a permis de soulever le problème de la prise en charge des malades diabétiques.

Lors de notre passage au niveau des ESSB, au cours de notre stage théorique et pratique dans le cadre de notre formation à l’Institut de Formation aux Carrières de Santé (IFCS), nous avons été interpellés par le constat de la PEC des diabétiques et particulièrement en milieu rural qui est loin d’être optimal, nous avons constaté certaines défaillances comme la quasi absence de l’IEC en matière de diabète, malgré que celle-ci constitue un maillon axial dans la prise en charge globale des diabétiques et surtout une insuffisance de l’éducation thérapeutique qui est à l’origine d’une mauvaise auto gestion de la maladie diabétique qui est en rapport avec une diminution des compétences acquises par les patients diabétiques avec un taux d’abandon augmenté associé à une mauvaise observance du TRT pour certains diabétiques, avec un nombre insuffisant de diabétologues et une insuffisance des séminaires de formation continue en faveur du personnel.

Le statut socio-économique faible des patients (Pauvreté), augmentation des couts, analphabétisme, le niveau scolaire bas, difficultés d’accessibilité aux unités de soins, rupture de stock des médicaments, défaillance du système d’information (Absence des fiches de surveillance des diabétiques) et la rareté des alternatives permettant aux diabétiques de mieux contrôler l’évolution de leur maladie, ce sont des problèmes rencontrés dans la prise en charge des diabétiques au niveau des ESSB en milieu rural.

Donc, toutes ces défaillances qui sont des facteurs relatives soit aux personnels ou à la population étudiée, sont des facteurs socio-économiques et géographiques avec d’autres facteurs relatifs aux structures sanitaires, ces trois volés ont été rapportées comme des barrières majeures qui entravent la prise en charge correcte des diabétiques.
« 1;3 » : Atlas du diabète de la FID / 5ème édition mise à jour 2012

« 2 » : Diabètes Care, septembre 2005 ; vol 28 : p. 2130-2135 (OMS. http)

II – But de l’étude


_ Améliorer la qualité de prise en charge des diabétiques au niveau des ESSB en milieu rural

III - Questions de recherche


_ Quels sont les mesures à entreprendre dans la prise en charge des diabétiques au niveau des ESSB en milieu rural ?


  1. Recension des écrits 






  1. Diabète :

Selon l’OMS, le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il produit (OMS 2009). L’hyperglycémie, est un effet fréquent du diabète non contrôlé qui conduit avec le temps à des atteintes graves de nombreux systèmes organiques et plus particulièrement des nerfs et des vaisseaux sanguins.
Le diabète est une affection chronique caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion d’insuline dont la conséquence est l’hyperglycémie qui peut s’accompagner ou non de glycosurie.

On parle de Diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure ou égale à 1.26 g/l ou lorsque la glycémie est supérieur à 2 g/l quelque soit le moment de la journée.

1-1. Les types de diabète

a. Diabète de type 1 :

Autrefois appelé diabète insulinodépendant (ou encore diabète juvénile) apparaît le plus souvent de manière brutale chez l’enfant ou l’adulte jeune, il se caractérise par une émission d’urine excessive (la polyurie), une soif intense (polydipsie) un appétit augmenté (polyphagie), un amaigrissement et une hyperglycémie avec parfois présence d’acétone dans les urine (acétonurie) et une haleine caractéristique.

C’est une maladie auto-immune aboutissant à une destruction totale des cellules Bêta de Langerhans et donc une absence d’insuline.

  1. Diabète de type 2 :


Autrefois appelé diabète non insulino- dépendant (ou diabète de l’âge mûr) ce diabète survient classiquement chez l’adulte de plus de 40 ans présentant, dans 80% des cas une obésité.

L’effet périphérique de l’insuline dépend du nombre et de l’affinité des récepteurs de l’insuline qui sont influencés par de nombreux facteurs, en particulier le poids ; toute obésité entraîne une diminution du nombre de récepteurs et de l’action périphérique de l’insuline. Ce phénomène est appelé « Etat d’insulino résistance »

  1. Diabète gestationnel ;

Apparait pendant la grossesse pendant le 2ème ou le 3 ème trimestre en raison d’une carence en insuline pendant cette période et disparait après l’accouchement. Les bébés nés de femmes atteintes de diabète gestationnel courent un risque accru de complications. Les femmes atteintes de diabète gestationnel courent plus de risque de souffrir un jour du diabète de type 2 .
1-2.Complications du diabète

a) Métaboliques :

* Le coma acido-cétosique avec hyperglycémie

Apparaît en cas de déficit sévère en insuline. Il complique le diabète de type 1 le plus souvent. L'acidocétose peut révéler le diabète ou survenir à l'occasion d'une erreur thérapeutique ou d'une complication intercurrente. La polyurie et la polydipsie sont majorées; des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales peuvent égarer le diagnostic. La déshydratation est constante. L’évolution se fait vers des troubles de la conscience et vers le coma. Le diagnostic de certitude se fait d’après les urines (glycosurie, acétonurie). Le traitement fait appel à la réhydratation, l'alcalinisation et l'insulinothérapie intraveineuse. Le plus souvent, le pronostic est bon.

* Le coma hyper-osmolaire

Concerne surtout le sujet âgé, le plus souvent diabétique de type2. A l'occasion d'un déficit hydrique. Le diagnostic sur l'hyperosmolarité sanguine avec hyperglycémie supérieure à 6 g/l et natrémie supérieure à 150 mmol/l sans cétose. Le traitement repose sur la réhydratation et l'insulinothérapie. La mortalité est malheureusement élevée.

* L'acidose lactique

Est souvent consécutive à une erreur thérapeutique : par exemple lors d’une prescription de Biguanides à un diabétique présentant une contre-indication. Les troubles de la conscience et l'anurie dominent le tableau. Le diagnostic repose sur l'acidose métabolique, l'absence de cétose et l’hyperglycémie modérée. Le traitement repose sur l'alcalinisation et la réhydratation en milieu spécialisé. La mortalité est élevée.

* L'hypoglycémie

Signes cliniques :

  • pâleur, transpiration, tachycardie;

  • fatigabilité, troubles de l'humeur, diplopie;

  • convulsion, agitation psychomotrice,

  • coma.

Les causes sont multiples dans le DID, il s'agit d'une inadéquation entre le régime alimentaire, l'activité physique et la dose d'insuline. Dans le DNID, il peut s'agir d'interactions médicamenteuses avec un sulfamide hypoglycémiant, anti vitamine K, aspirine, certains AINS.

Le traitement repose sur l'administration de sucre si le patient est conscient. La perfusion de glucosé à 30% si le patient est inconscient;

b) les complications dégénératives : Micro angiopathies et macro angiopathies

  • La macro angiopathie :

Ce terme définit les lésions des grosses et moyennes artères. La macro angiopathie est le plus

important facteur de mortalité des diabétiques. Coronarite, angine de poitrine, infarctus du myocarde, artérite des membres inférieurs et hypertension artérielle sont plus fréquents chez les diabétiques. Deux facteurs se combinent: l’atteinte artérielle par artériosclérose et l’hypertension artérielle.

  • La micro angiopathie : L'atteinte des petits vaisseaux est relativement spécifique au diabète. La sévérité et la durée de l'hyperglycémie jouent un rôle de même que l'hypertension artérielle et le tabagisme.

  • La rétinopathie diabétique : est l'une des principales complications du diabète. En effet La moitié des diabétiques présentent une rétinopathie après 15 ans d'évolution (Cour de diabète/ IFCS d’Essaouira). En termes de gravité on distingue la rétinopathie "non proliférative" qui se manifeste par une baisse de l'acuité visuelle. La rétinopathie proliférative est caractérisée par la prolifération de néo vaisseaux fragiles qui provoquent des troubles sévères : hémorragie rétinienne, décollement de rétine, glaucome vasculaire.

Le traitement est basé sur l'équilibration optimale du diabète et la photo coagulation au laser vise à supprimer les zones d’ischémie. Une consultation ophtalmologique est nécessaire tous les ans pour le patient diabétique.

  • La néphropathie diabétique : définie par une protéinurie, une tendance à l'hypertension. L'insuffisance rénale chronique atteint à long terme la moitié des diabétiques.

Physiopathologie :

L’hyperglycémie provoque une dilatation des capillaires glomérulaires responsable d’un débit sanguin excessif avec ultrafiltration à travers la membrane basale. Il en résulte une augmentation de la filtration glomérulaire et un passage de l’albumine vers l’urine primitive. Il s’en suit un étouffement du glomérule par vasoconstriction post glomérulaire, diminution des glomérules fonctionnels, charge accrue pour les unités restantes et augmentation du passage de l’albumine avec d’abord une micro albuminurie, puis une protéinurie qui s’accompagne d’une élévation de la tension et d’une baisse de l’ultrafiltration.

Traitement :
_ Meilleure contrôle possible de la glycémie

_ Normalisation de la tension artérielle

c) La neuropathie diabétique «1 » :

Les facteurs déterminant la survenue de la neuropathie diabétique sont d'abord l'équilibre
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