Section 1: Synthèse coordonnées








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date de publication29.03.2017
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LDI ID:___________

CEPF Hotspot: GFWA






Format de la Lettre d’Intention (LDI) pour

les petites subventions du CEPF

Hotspot de Biodiversité des Forêts Guinéennes de l’Afrique de l’Ouest

Table des Matières



Section 1: Synthèse - coordonnées 2

Section 2: Informations de base sur le projet 6

Section 3: Localisation du projet 6

Section 4: Synthèse – Concept du projet 8

Section 5: Partenaires et parties prenantes du projet 9

Section 6: Politiques de Sauvegarde 10

Section 7: Synthèse – Budget 14




Instructions
Veuillez répondre à toutes les questions de la lettre d'intention (Letter of Inquiry - LOI) sur chacune des pages.
Rappelez-vous de suivre les instructions de l’Appel aux Lettres d’Intention et de la stratégie décrite dans le Profil d'Écosystème.
Vous êtes invités à fournir des pièces justificatives, comme des cartes ou des lettres d’appui, sous forme de fichiers joints avec cette LDI.
Pour soumettre votre lettre d’intention, veuillez l’envoyer à cepf-gfwa-sgp@birdlife.org. Veuillez communiquer avec l'équipe régionale de mise en œuvre à cepf-gfwa-rit@birdlife.org si vous avez des questions au sujet de votre proposition de projet ou sur la façon de remplir ce formulaire de LDI.
Utilisation non éligible des fonds
Veuillez noter qu’en aucun cas, le CEPF ne financera la capitalisation de fonds d'affectation spéciale, l'achat de terrains, le déplacement et la réinstallation involontaire de personnes, ou encore la suppression ou l’altération de tout bien culturel physique. Les organismes gouvernementaux et les organisations contrôlées par des organismes gouvernementaux ne sont pas éligibles aux fonds du CEPF.

Section 1: Synthèse - coordonnées



Informations sur le candidat


Nom:




E-mail:




Numéro de téléphone:





Informations sur l'organisation


Dénomination sociale de l'organisme demandeur:




Acronyme:




Nombre total d’employé(s) permanent(s):




Type d'organisation:

Cliquez ici pour sélectionner

CEPF identifie une organisation comme “locale” lorsqu’elle est enregistrée légalement dans un des pays du Hotspot dans lequel le projet sera mis en œuvre et lorsqu’elle a un conseil d’administration, ou tout autre type de structure de gouvernance, indépendant. Les organisations ne répondant pas à ces deux critères sont considérées comme étant “internationales”.

Statut de l'organisation:

Cliquez ici pour sélectionner

Année de création:




Téléphone:




Code téléphonique du pays:




Fax:




Adresse du site Internet:




E-mail officiel:





Adresse postale


Adresse Ligne 1:




Adresse Ligne 2:




Ville:




État ou Province:




Pays:




Code Postal:





Adresse physique (si différente de l'adresse postale ci-dessus)


Adresse 1:




Adresse 2:




Ville:




État ou Province:




Pays:




Code Postal:





Directeur Exécutif de l’Organisation


Titre:




Prénom:




Nom de famille:




Pays:




Téléphone:




Code Téléphonique du Pays:




Email:





Historique et mission (Fournir une brève description de l'histoire et de la mission de votre organisation, y compris une expérience pertinente par rapport au projet proposé.)

Entrez le texte ici
Les bénéficiaires inéligibles aux fonds du CEPF
Les organismes gouvernementaux et les organisations contrôlées par des organismes gouvernementaux ne sont pas éligibles aux fonds du CEPF. Les entreprises ou institutions appartenant à l'État sont éligibles uniquement si elles peuvent établir les points suivants - Veuillez répondre aux questions suivantes et soumettre les documentations pertinentes pour appuyer vos réponses le cas échéant.
Représentez-vous un organisme gouvernemental ou votre organisation est-elle contrôlée par ce type d’organisme?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Si votre organisation est une entreprise ou une institution appartenant au gouvernement, peut-elle établir clairement qu’elle dispose d'une personnalité juridique indépendante de toute agence ou acteur gouvernemental?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Si votre organisation est une entreprise ou une institution appartenant au gouvernement, peut-elle établir clairement qu’elle a le pouvoir de demander et de recevoir des fonds privés?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Si votre organisation est une entreprise ou une institution appartenant au gouvernement, peut-elle établir clairement qu’elle ne peut pas revendiquer une immunité souveraine?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse

Section 2: Informations de base sur le projet



Direction stratégique du CEPF dans le profil d’écosystème: (Inscrire la direction stratégique unique à laquelle ce projet vise à répondre. Utilisez le nombre exact - Direction stratégique 1, Direction stratégique 2, etc. – ainsi que le libellé du profil d'écosystème pour cette région que vous pourrez trouver ici et dans l’Appel aux Lettres d’Intention).

Entrez le texte ici
Priorités d'investissement : (Lister une ou plusieurs priorité(s) d’investissement visée(s) par le projet. Utilisez la formulation exacte du Profil d’Écosystème).

Entrez le texte ici
Titre du projet : (En dix mots ou moins. Veuillez-vous assurer de mettre une majuscule à tous les mots importants de votre titre.)

Entrez le texte ici


Section 3: Localisation du projet



Dans toutes les régions d’investissement, la décision du CEPF de subventionner un projet est guidée par un profil d'écosystème qui définit les priorités de conservation à l'échelle des corridors et des sites (Zones clés pour la Biodiversité – ZCBs ou Key Biodiversity Areas en anglais – KBAs). Le cas échéant, veuillez identifier le pays(s), corridor(s), et site(s) où votre projet aura lieu.
(Reportez-vous à www.cepf.net et télécharger le profil d'écosystème que vous trouverez ici pour identifier l'endroit précis de votre projet.)


Pays:

Veuillez lister le/s pays où les activités du projet auront lieu.




Corridor(s):

Ce projet est-il situé dans un ou plusieurs des corridors prioritaires identifiés dans le Profil d’Ecosystème ? Veuillez lister tous les corridors concernés.




Zone(s) clé pour la biodiversité (ZCB):

Ce projet est-il dans une ZCB prioritaire? Veuillez énumérer toutes les ZCB prioritaires concernées.




Localisation: Si votre projet ne se trouve dans aucun corridor and aucune ZCB, alors veuillez donner une brève description sur l'emplacement de celui-ci et, dans la mesure du possible, inclure un lien vers une carte GoogleEarth, fournir la latitude et longitude fournir ou encore attacher une carte avec votre dossier pour plus de clarté sur la localisation du projet.




Aire protégée: Si les activités du projet sont dans une ou plusieurs aires protégées, veuillez donner le nom et la superficie (en hectares) de chacune.




Autorité, gestionnaire ou propriétaire de l’aire protégée: si vous proposez de travailler dans un site ou une aire protégée spécifique, ou dans des localisations diverses, décrivez qui est le gestionnaire reconnu du site ou qui peut faire valoir ses droits sur le territoire. Cela peut, par exemple, être un individu ou une communauté.






Section 4: Synthèse – Concept du projet



Justification du projet: Décrivez le besoin de conservation traité par le projet (par ex. principales menaces et/ou opportunités importantes). Expliquez ce qui se produirait si le projet n'était pas mis en œuvre.

Entrez le texte ici
Approche du projet: Décrivez la stratégie et les actions proposées pour le projet en réponse au besoin de conservation mentionné ci-dessus, en incluant notamment une synthèse des objectifs du projet, ses composantes et activités principales. Décrivez tous les risques potentiels auxquels vous serez confrontés pour mettre en œuvre ce plan et/ou les facteurs critiques qui ont une influence sur la réalisation du projet.

Entrez le texte ici
Durée du projet:


Années




Mois




Date de démarrage




Date de fin





Impacts du projet: Faites la liste des impacts attendus du projet en matière de conservation.

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Contribution au cadre logique – Décrivez comment le projet contribue à l’atteinte des objectifs intermédiaires et des indicateurs du Cadre Logique présenté en pages 333 à 337 du Profil d’Écosystème.

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Lien avec la stratégie d'investissement du CEPF: Expliquez en quoi ce projet est lié à la direction stratégique et aux priorités d'investissement sélectionnées dans l’Appel aux Lettres d’Intention.

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Durabilité sur le long terme: Décrivez de quelle manière les composantes ou les résultats du projet se poursuivront ou seront reproduits après la fin du financement par le CEPF.

Entrez le texte ici
Points forts de l'organisation: Expliquez pourquoi votre organisation est bien placée pour réaliser ce projet. Par exemple, votre organisation a mis en place des initiatives durables dans la région ou a été invitée par des parties prenantes locales concernées.

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Section 5: Partenaires et parties prenantes du projet



Veuillez nous dire qui sera responsable de la réussite de votre projet. Cela inclut les individus nommément ou leur poste, ainsi que les organisations ou groupes communautaires.


Partenaires (organisation responsable de la mise en œuvre d’une partie des activités du projet)

Nom du partenaire

Rôle dans le projet et consultations menées à ce jour













































Parties prenantes (autre acteur pouvant bénéficier et/ou influencer les résultats du projet)

Nom de la partie prenante

E-mail de la partie prenante

(le cas échéant)

Rôle dans le projet et consultations menées à ce jour

































































Section 6: Politiques de Sauvegarde



Les questions suivantes aident le CEPF à déterminer si votre projet déclenche tout principe de sauvegarde environnemental ou social. Cette étape est nécessaire pour évaluer toutes les demandes afin de déterminer si les principes de sauvegarde sont déclenchés, et dans ce cas, si oui ou non des mesures d'atténuation appropriées doivent être inclues dans la conception et l'exécution des projets. Sélectionnez «oui» à l'une des questions ci-dessous ne va pas nécessairement entrainer le rejet de votre projet. Lorsque cela est possible, vous pouvez réviser votre stratégie pour éviter ces éléments inéligibles ou vous pouvez aussi consulter la section “Ressources” sur notre site www.cepf.net qui fournit des liens vers des sources de financement supplémentaires et sites de ressources.

Pour de plus amples informations sur l'application des principes de sauvegarde du CEPF, veuillez-vous référer à http://www.cepf.net/grants/Pages/safeguard_policies.aspx.
Si la réponse à l'une ou plusieurs des questions suivantes est « Oui », veuillez fournir des informations détaillées dans la section respective intitulée Justification I, II , III , IV ou V. Veuillez noter que l’Équipe Régionale de Mise en Œuvre peut vous demander des informations supplémentaires ou documentation si le projet a des chances de déclencher une politique de sauvegarde.

  1. Sauvegarde Environnementale



Le projet proposé s'accompagnera-t-il d'activités qui risquent d'avoir des effets négatifs sur l'environnement?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il contribuer à une construction ou une réhabilitation physique d’infrastructure?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il contribuer à la création de sentiers?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il vous amener, votre équipe ou vous-même, à avoir des interactions avec des animaux vivants?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il contribuer à des activités de foresterie?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Justification I: Si la réponse est "Oui" à l'une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez résumer les impacts potentiels et comment ceux-ci pourraient être évités ou atténués. Décrire le processus de consultation proposé et les évaluations qui seront entreprises pour informer la conception du projet, ainsi que les mesures entreprises pour résoudre les risques environnementaux.

Entrez le texte ici

  1. Sauvegarde Sociale



Le projet proposé va-t-il soutenir des activités dans une zone fréquentée ou habitée par des populations autochtones?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Est-ce que l'un des résultats attendus du projet peut avoir une incidence négative sur les moyens de subsistance des populations autochtones, que ce soit dans la zone du projet ou ailleurs?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé suppose-t-il des activités qui risquent d'avoir des effets négatifs sur la communauté locale? 

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il amener à renforcer la gestion d'une zone protégée?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il aboutir à un accès réduit ou restreint aux ressources dans une zone protégée?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Justification II: Si la réponse est "Oui" à l'une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez résumer les impacts potentiels et comment ceux-ci pourraient être évités ou atténués. Décrire le processus de consultation proposé et les évaluations qui seront entreprises pour informer la conception du projet, ainsi que les mesures entreprises pour résoudre les risques sociaux. 

Entrez le texte ici

  1. Espèces invasives



Le projet va-t-il s'accompagner de l'utilisation d'herbicides, de pesticides, d'insecticides ou d'une quelconque substance toxique?  

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il financer la fabrication, l'acquisition, le transport, l'application, l'entreposage ou l'élimination de pesticides, notamment les coûts liés aux matériaux, à l'équipement et à la main d'œuvre?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé va-t-il financer la planification, la gestion ou la supervision de travaux qui s'accompagnent d'une utilisation généralisée de pesticides ou de moyens de lutte contre les espèces invasives de la façon décrite dans les points ci-dessus?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Justification III: Si la réponse est "Oui" à l'une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir le nom du pesticide, herbicide, insecticide ou le poison que vous souhaitez utiliser. Aussi, veuillez résumer les impacts potentiels et comment ceux-ci pourraient être évités ou atténués. Décrire le processus de consultation proposé et les évaluations qui seront entreprises pour informer la conception du projet, ainsi que les mesures entreprises pour résoudre les risques liés aux espèces invasives.

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  1. Santé et sécurité



Le projet proposé s'accompagnera-t-il d'activités susceptibles d'avoir un impact sur la santé du personnel du projet ou d'autres personnes associées d'une manière ou d'une autre au projet?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Le projet proposé s'accompagnera-t-il d'activités susceptibles d'avoir un impact sur la sécurité du personnel du projet ou d'autres personnes associées d'une manière ou d'une autre au projet?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Justification IV: Si la réponse est “Oui” à l'une ou plusieurs des questions ci-dessus, veuillez fournir une explication des impacts potentiels et comment ceux-ci pourraient être évités ou atténués.

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  1. Éléments du patrimoine culturel



Le projet va-t-il s'accompagner d’une destruction ou d’une modification d'éléments du patrimoine culturel (définis comme des objets transportables ou inamovibles, des sites, des structures et des éléments naturels et paysages ayant une importance au niveau archéologique, paléontologique, historique, architectural, religieux, esthétique ou une autre importance culturelle) ?

Cliquez ici pour sélectionner la réponse
Justification V: Si la réponse est “Oui” à la question ci-dessus, veuillez fournir une explication des impacts potentiels et comment ceux-ci pourraient être évités ou atténués.

Entrez le texte ici

Section 7: Synthèse – Budget



En remplissant le budget ci-dessous, considérez les points suivants :

  1. Le montant maximum pour une petites subventions est de 50 000 dollars américains.

  2. Les coûts administratifs ne peuvent dépasser 13% du total de la ligne 5 ci-dessous.

  3. Les coûts de déplacement pour une personne de votre organisation afin de participer à un atelier régional de formation sur la gestion de projet CEPF, qui aura lieu vers le début du cycle de mise en œuvre.



Salaires et avantages sociaux

Nom

Titre

Montant demandé

Description







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$










$










$




Ligne 1: sous-total salaires et avantages sociaux

$




Services Professionnels







$










$










$




Ligne 2: sous-total services Professionnels

$

$

Mobilier et équipements

Mobilier / Equipement

Montant demandé

Description




$







$







$




Ligne 3: sous-total mobilier et équipements

$




Autres coûts directs

Location de bureaux et services collectifs

$




Télécommunications

$




Frais de poste et d'expédition

$




Matériel utilisé sur le terrain et fournitures de bureau

$




Entretien

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Déplacements

$




Réunions et événements spéciaux

$




Frais bancaires et assurance

$




Ligne 4: sous-total autres coûts directs

$




Ligne 5: Total coûts directs (Lignes 1 + 2 + 3 + 4)

$




Ligne 6: coûts administratif

Percent

%

Dollars

$




Ligne 7: Total Ligne 5 (coûts directs) + Ligne 6 (coûts administratifs)

$




Sous-subventions

Sous-subventions à d’autres organisations

Montant demandé

Description




$







$




Ligne 8:sous-total sous-subventions

$




Ligne 9: Total général CEPF (Ligne 7 + Ligne 8)

$




Fonds de contrepartie

Source de fonds

Montant demandé

Description




$







$







$




Ligne 10: sous-total fonds de contrepartie

$




Contributions en nature

Qu’est-ce que cela englobe?

Valeur de la contribution

(USD$)







$







$







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Ligne 11: sous-total contributions en nature

$




Ligne 12: Budget Total du Projet (Ligne 9 + Ligne 10 +Ligne 11)

$






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