L’examen clinique
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Les techniques d'exploration hémodynamiquesINTRODUCTIONLes techniques d'exploration hémodynamiques non invasives et notamment l'échocardiographie fournissent aujourd'hui des renseignements similaires et ont réduit la place du cathétérisme diagnostique. Les principes hémodynamiques sont toutefois essentiels à connaître car ils restent à la base des évaluations quels que soient les modes de calcul et d'investigation retenus. L’examen clinique (interrogatoire inspection auscultation…), la mesure de la tension artérielle (TA) la diurèse et l’électrocardiogramme(ECG) restent incontournables. 1 L’ECHOCARDIOGRAPHIE
Mode unidimensionnel (TM)
Le mode Doppler
Le doppler couleur
Le mode doppler
Analyse la vélocité sur toute la ligne d’émission, sans localisation de la mesure Permet le calcul des surfaces valvulaires (Rao, RM)
Interroge une zone précise sur la ligne d’émission Échocardiographie de stressL’échographie utilise les propriétés des ultrasons émis d’être renvoyés par des structures anatomiques échogènes afin de permettre la visualisation de ses structures sous forme d’images. L’échocardiographie, via l’analyse des signaux acoustiques réfléchis permet donc de déduire les structures cardiaques et d’étudier la morphologie et le mouvement de ces structures cardiaques. L’échocardiographie, tout comme les autres examens d’imagerie fonctionnelle (TEP-TDM, TEMP et IRM) peut être réalisée pendant un test de stress (épreuve d’effort ou stress pharmacologique). L’échocardiographie détecte les anomalies segmentaires de la contraction myocardique qui résultent de la diminution de la perfusion distale en aval des sténoses. L’effort physique augmente la consommation en oxygène du myocarde en augmentant la fréquence cardiaque et la contraction du ventricule gauche. L’effort effectué par le patient sur bicyclette ergométrique en position allongée (table d’échocardiographie couplée à un pédalier) permet d’obtenir des images de la contraction myocardique en continu, à des niveaux d’effort croissant jusqu’à l’exercice maximal. L’épreuve de stress pharmacologique peut être utilisée chez les patients qui ne peuvent pas réaliser d’effort physique. Ce stress pharmacologique peut être induit par une perfusion intraveineuse de dobutamine, de dipyridamole ou d’adénosine (cf.IRM). 2 IRML’IRM est une technique d’imagerie non invasive et non irradiante qui utilise les propriétés du noyau de l’atome d’hydrogène de s’orienter dans le sens défini par un champ magnétique externe généré par la machine. Après une phase d’excitation, les protons retournent dans leurs orientations initiales en émettant de l’énergie sous forme d’ondes radios. Au niveau cardiaque, l’IRM est une des rares techniques d’imagerie à pouvoir fournir des informations morphologiques et également fonctionnelles. L’IRM permet d’obtenir de manière précise une caractérisation morphologique des tissus et ceci en utilisant des produits de contraste : les chélates de gadolinium. Elle permet également la possibilité de suivre en temps réel la morphologie cardiaque et la contractibilité du myocarde (imagerie dynamique : cinétique cardiaque). En termes d’imagerie fonctionnelle, les IRM de perfusion myocardique de premier passage et de rehaussement tardif permettent d’étudier la viabilité myocardique et de caractériser la localisation anatomique précise d’une zone myocardique lésée. L’IRM, peut également être réalisée durant une épreuve de stress pharmacologique induit par une perfusion de dobutamine, de dipyridamole ou d’adénosine. Cette épreuve de stress permet de comparer la qualité de la contraction myocardique du ventricule gauche au repos et après le stress. La perfusion intraveineuse de dobutamine à doses progressivement croissantes augmente la consommation en oxygène du myocarde de façon analogue à celle de l’exercice physique. Elle induit aux faibles doses une augmentation de la contraction myocardique A plus fortes doses, elle entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque sans élévation importante de la pression artérielle. L’objectif de l’épreuve aux faibles doses de dobutamine est d’évaluer la réserve inotrope. Aux fortes doses, l’objectif de l’épreuve est d’obtenir une fréquence cardiaque supérieure à 85 % de la fréquence cardiaque maximale théorique, pour mettre en évidence une éventuelle ischémie myocardique. La réponse normale d’une paroi myocardique sous dobutamine est une augmentation de la contraction et de l’épaississement pariétal systolique (hyperkinésie) par rapport à l’état basal. L’ischémie de la paroi myocardique sous dobutamine se traduit par l’apparition d’une anomalie segmentaire de la contraction dans le territoire ischémie (akinésie ou hypokinésie) associée ou non à une anomalie de l’épaisseur myocardique La perfusion de dipyridamole ou d’adénosine induit quant à elle une redistribution régionale de la perfusion coronaire vers les territoires sains. L’IRM de stress permet donc de détecter les anomalies segmentaires de la contraction myocardique qui résultent de la diminution de la perfusion distale en aval des sténoses. En terme d’imagerie morphologique, il est à noter que la visualisation directe des artères coronaires par IRM (ou coro-IRM) est également possible mais plus difficile techniquement du fait de la résolution spatiale de l’IRM, de l’anatomie des artères coronaires (artères très tortueuses et de faibles calibres) et des mouvements thoraciques (respiratoires et cardiaques). 3 Tomodensitométrie (TDM) cardiaqueLa TDM ou scanner cardiaque, technique d’imagerie non invasive utilisant les rayons X, est réalisée par un scanner multi-barrettes autorisant notamment la réalisation en post-traitement de reconstruction 3D surfaciques ou volumiques. La TDM ne fournit donc que des informations morphologiques. Deux types d’informations peuvent être obtenus par TDM cardiaque. La TDM permet la visualisation des artères coronaires (coro-TDM). L’examen est généralement réalisé avec injection de produit de contraste iodé chez des patients avec un rythme sinusal. La fréquence cardiaque ne doit pas être trop élevée afin d’obtenir des images de qualité. La TDM peut également visualiser les calcifications des artères coronaires et de déterminer le score calcique coronaire, paramètre permettant de quantifier objectivement l’étendue des calcifications coronaires. Etant donné que la présence de calcium coronarien détecté par TDM serait associée à la survenue ultérieure d’événements cardiaques graves (décès, infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, hospitalisation en unité de soin intensif cardiologique), la mesure du score calcique peut être potentiellement intéressante, mais reste à valider. 4 Tomographie par émission de positons (TEP)La tomographie par émission de positons (TEP) est une technique d’imagerie fonctionnelle visualisant la distribution d’un radio-pharmaceutique émetteur de positons administré au patient. Le traceur le plus souvent utilisé, le 18fluorodéoxyglucose ([18F]-FDG), entre en compétition avec le glucose et s’accumule dans les cellules myocardiques, en permettant la visualisation des zones myocardiques saines, dormantes ou infarcies. La TEP est désormais systématiquement couplée à la tomodensitométrie (TDM) ce qui permet théoriquement une meilleure analyse des images fonctionnelles en superposant les données fonctionnelles aux structures morphologiques. 5 Tomoscintigraphie par émission mono-photonique (TEMP)Cette technique de médecine nucléaire consiste en l’injection d’isotopes radioactifs par voie veineuse. Le signal émis par les isotopes est ensuite capté par un scanner. La scintigraphie est généralement associée à une épreuve de stress physique ou pharmacologique (cf. paragraphe précédent). En fonction du but recherché, différents isotopes sont utilisés. Le 99mtechnétium ou le 201thallium sont utilisés afin d’évaluer la viabilité myocardique, ces isotopes n’étant captés que par les cellules cardiaques vivantes. Cette technique permet également de repérer les territoires myocardiques mal irrigués lors de l’effort en cas de rétrécissement coronaire par exemple. Tout comme l’IRM et l’échocardiographie, la TEMP peut être réalisée au repos ou avec épreuve de stress (mêmes modalités que l’IRM). Par ailleurs afin d’améliorer les performances diagnostiques, la TEMP peut être synchronisée à l’ECG. 6 Le cathétérisme et l'angiographie cardiaquesLe cathétérisme et l'angiographie cardiaques permettent, grâce à l'emploi de moyens adéquats : la mesure des pressions existant tant dans les différentes cavités du cœur, oreillettes et ventricules droits et gauches, que dans les gros vaisseaux qui lui sont proches, aorte, veines caves, artère pulmonaire (AP) et ses branches ; le calcul des débits et des résistances qui s'opposent au flux sanguin dans le système vasculaire, résistances proprement dites, estimées comme le rapport des pressions sur les débits et résistances qui résultent de la distensibilité vasculaire (élastance artérielle) ; le diagnostic et la quantification des insuffisances et des rétrécissements valvulaires ; l'étude morphologique des cavités cardiaques et des vaisseaux ; la détection et la quantification des courts-circuits anormaux ; l'évaluation de la fonction cardiaque, systolique et diastolique (fonction pompe, contractilité, qualité de la relaxation et distensibilité ventriculaire) et enfin d'analyser la réponse à certains stimuli, épreuves d'effort, pharmacodynamiques ou autres. Elles conduisent ainsi à établir un diagnostic et une évaluation correcte d'un grand nombre de cardiopathies. Mais ces deux techniques permettent aussi (sujets qui ne seront pas développés ici) l'étude du métabolisme myocardique, le prélèvement de biopsies myocardiques ventriculaires (droites ou gauches), la réalisation de valvuloplasties, l'artériographie et l'angioplastie coronaires ainsi que l'étude et parfois le traitement de certains troubles du rythme. Des mesures intracardiaques rigoureuses obtenues par des capteurs piézoélectriques ont autorisé l'étude précise de la fonction contractile, de la relaxation et de la compliance cardiaques à l'aide de nombreux indices de fonction systoliques ou diastoliques ventriculaires gauches L'opacification, à l'aide de produits iodés, a, de la même façon, été longtemps la seule technique permettant de visualiser les cavités cardiaques, d'en mesurer les volumes, d'identifier les régurgitations, de déterminer la cinétique cardiaque globale et segmentaire et de permettre le calcul angiographique du débit cardiaque. L'opacification des artères coronaires par voie sus-sigmoïdienne d'abord puis par voie sélective a permis une meilleure compréhension de la maladie athéromateuse coronaire. L'échographie et la scintigraphie cardiaques permettent désormais d'obtenir ces renseignements de façon non invasive et le scanner multi barrettes fournit des images du réseau coronaire de plus en plus fiables. Cette évolution des techniques a conduit à l'apparition du cathétérisme interventionnel cardiaque (fermeture des communications inter auriculaires [CIA]) coronaire (angioplasties et endoprothèses) et rythmologique (stimulations multi sites et ablations des foyers arythmogènes). La bio impédance cardiaque (Physioflow, enduro, Manatec)Le principe de la bio impédance est d’envoyer un courant très faible (inoffensif) à travers le corps dans la région du cœur et d’y mesurer la variation de volume des liquides (eau contenu dans le sang) à la sortie du cœur au niveau de l’aorte. Cette méthode non-invasive permet une mesure complète du fonctionnement du cœur que ce soit au repos ou à l’exercice. Elle permet de mesurer plusieurs paramètres cardiaques très importants comme :
CONCLUSIONLes progrès réalisés par l'imagerie cardiaque non invasive, échocardiographie, scintigraphie, TDM, IRM, épreuves d'effort et autres, ont limité considérablement les indications des explorations invasives. |
