Université Montpellier I faculté de Médecine








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II.2.3.2. Réassignation sexuelle
La plastie mammaire peut être réalisée après dix-huit mois de suivi effectif.

La réassignation sexuelle consiste en une castration bilatérale (ablation des testicules, des corps caverneux et spongieux) suivie de la création d’un néo-vagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum. Il est réalisé un néo-clitoris grâce à un lambeau en îlot neurovasculaire taillé au niveau du gland et une urétrostomie périnéale.

Le changement d'état civil n'est possible qu'après cette opération de réassignation sexuelle.

II.2.4. Chirurgie du larynx
Les facteurs qui permettent une modification de la hauteur de la voix sont les suivants :

- la tension des cordes vocales,

- la masse des cordes vocales,

- la longueur des cordes vocales,

- la pression sous-glottique.
Les techniques chirurgicales existantes sont les suivantes :

- on peut augmenter la rigidité et diminuer la masse vibrante de la corde vocale en l’incisant longitudinalement et en attendant sa cicatrisation, ce qui rendra la corde plus rigide et fera diminuer la masse vibrante,

- on peut atrophier les tissus des cordes vocales et donc diminuer la masse vibrante par injection de stéroïdes dans la corde,

- on peut augmenter la tension des cordes vocales par transposition de la commissure antérieure ou par cricothyropexie.

Dans le cas de la transposition de la commissure antérieure, l’augmentation de la tension des cordes vocales est provoquée par un allongement obtenu en déplaçant vers l’avant le point d’attache antérieur des cordes vocales.

Dans la cricothyropexie, les cartilages thyroïde et cricoïde sont rapprochés l’un de l’autre et maintenus l’un à l’autre par des points de suture effectués au moyen d’un fil métallique. Grâce à la bascule permanente, les cordes vocales sont maintenues en tension et allongées.

Nous devons préciser que la chirurgie du larynx visant à abaisser la hauteur de la voix permet d’obtenir des résultats très modérément satisfaisants. Ces pratiques sont réalisées s'il n'y pas d'autre solution.

II.2.5. Rééducation vocale
A partir du moment où le traitement hormonal commence à agir, et si elle le souhaite, la personne transsexuelle peut commencer une rééducation vocale. Il est préférable que la rééducation débute seulement une fois que la personne prend l’apparence du sexe désiré afin que sa voix ne soit pas en contradiction avec son apparence.

Voici les domaines qui peuvent être travaillés en rééducation vocale :

- un travail du souffle, de la verticalité et de la détente posturale,

- un travail de la hauteur, de la modulation, de la mélodie, et du mécanisme II

- un travail du timbre, et de l'antériorisation et une précision de l'articulation,

- travail de l'intensité, et de la douceur de la voix,

- un travail du choix des mots et du vocabulaire,

- un travail de la voix parlée : les inflexions, les intonations, la prosodie,
Le but de la rééducation vocale, pour la personne transsexuelle, est d'obtenir une voix de femme grave et non une voix d'homme aiguë, pour permettre une meilleure crédibilité.

Il est souhaitable que le rééducateur soit une femme, car la patiente va se servir de cette voix féminine comme modèle.

S’il faut féminiser la voix, un travail corporel et comportemental doit être également abordé. En effet, la femme et l’homme n’adoptent pas la même attitude et la même gestuelle en situation de communication.

Les patientes ont souvent déjà féminisé inconsciemment leur voix en parallèle de leur changement vestimentaire.

La rééducation prend fin quand la patiente se sent bien avec sa voix, lorsque la voix peut s'adapter à différentes situations. La voix doit être modulable, fiable et reconnue comme féminine aussi bien dans la rue qu'au téléphone.

Le but de la rééducation n'est pas de changer la voix radicalement, car nous l'avons vu, elle reflète la personnalité, mais que la voix de la patiente puisse passer inaperçue, et que celle-ci prenne confiance en elle, en sa voix et en sa féminité.

III. Le Voice Handicap Index
III.1. Présentation et définition
Cette échelle d'auto-évaluation a été mise au point par Jacobson et al (1997). Elle est née de la nécessité de quantifier l'aspect "invalidant" qu'un trouble vocal peut provoquer sur la qualité de vie, et de mesurer les conséquences psychosociales des troubles vocaux. L’objectif des auteurs est également de développer une échelle applicable à une grande variété de troubles vocaux.

La version initiale comprenait 85 items, réduite dans une forme ultérieure à 30 items. Ces items sont groupés en trois catégories liées aux aspects fonctionnel, émotionnel et physique.

Le domaine fonctionnel reflète l'impact du trouble vocal sur les activités quotidiennes de la personne.

Le domaine émotionnel rend compte de la réponse affective vis-à-vis du trouble vocal.

Le domaine physique montre la perception qu'a le patient des caractéristiques physiques de sa voix.

L'échelle de cotation est établie sur 5 points (0-4).

Le questionnaire est coté sur 120, avec trois sous-domaines, chacun cotés sur 40.

Il est disponible en annexes, annexe 1.
Les scores au VHI sont généralement plus bas qu'on l'aurait suspecté chez les chanteurs qui ont surtout des problèmes de voix chantée, et chez les patients qui ont un trouble vocal de longue date (cinq ans et plus).

Un score entre 0 et 30 est considéré comme bas.

Entre 31 et 60, on considère qu'il s'agit d'un handicap modéré dû au trouble vocal. Ces scores sont souvent observés chez les personnes porteuses de lésions des cordes vocales, comme les nodules, les polypes ou les kystes.

Entre 60 et 120, le handicap lié au trouble vocal est significatif et sérieux. Ces scores sont retrouvés chez des patients ayant eu une récente paralysie unilatérale par exemple.
Il est important de rappeler que le Voice Handicap Index n'est qu'une petite composante du bilan vocal, et qu'il ne constitue pas un diagnostic: il ne peut pas être utilisé seul.

III.2. Intérêt du VHI
Les mesures objectives d'évaluation de la voix ne permettent pas de mettre en évidence la souffrance du patient. Le VHI permet donc de quantifier la gêne ressentie par le patient et d'évaluer l'atteinte de la qualité de vie du patient lors du bilan vocal.

De nombreuses études, dont celle de Phyland et al. (1999), Rosen et Murry (2000), montrent qu'il n'existe pas de lien direct entre le handicap perçu et le trouble réel.

Tout l'intérêt des échelles d'évaluation est donc de mettre à jour le handicap ressenti par le patient. En effet, la prise en charge du patient doit dépendre de son propre ressenti face à sa voix.

Un autre des intérêts du VHI est de permettre au patient une prise de conscience de son trouble, de l'analyser plus précisément, et d'induire un début de volonté de changement. Être conscient de son trouble vocal est un grand pas vers la réhabilitation de sa propre voix. La motivation du patient est un élément crucial dans sa capacité à modifier ses comportements.

Le VHI est également un vecteur de dialogue entre le patient et son thérapeute. Il permet au patient de se sentir écouté et compris, au-delà des aspects anatomo-physiologiques et médicaux de la pathologie vocale.

Enfin, le VHI est un moyen efficace pour évaluer le suivi thérapeutique des troubles de la voix. En comparant les mesures pré et post traitement, on peut objectiver l'amélioration ressentie par le patient, et donc l'efficacité du traitement. Le VHI peut alors aider patient et thérapeute à choisir de mettre fin au traitement. En effet, il est communément admis que la rééducation vocale s'achève lorsque le patient retrouve une satisfaction vocale qui lui semble suffisante, et non pas lorsque l'examen laryngologique devient satisfaisant. Le VHI est le moyen idéal pour objectiver cette satisfaction. Il permet de l'évaluer de façon précise et ciblée, sur les aspects principaux de la vie quotidienne.

III.3. Critique du VHI
Le VHI ne permet pas au patient d'exprimer son ressenti avec ses propres mots, car les phrases sont prédéfinies.

La construction du VHI de Jacobson et al. a été critiquée car les items n'ont pas été formulés à partir de ce qu'auraient exprimé les patients dysphoniques, mais à partir de dossiers de patients. Cette formulation comporte donc un biais, lié à la représentation qu'ont les chercheurs et les praticiens du trouble vocal.

La fiabilité test-retest a été mesurée, mais l'intervalle de temps entre le test et le retest était trop important: de 6 à 71 jours. La situation vocale et le ressenti des patients de leur voix ont changé entre le test et le retest, ce qui constitue un biais important dans l'étude de la robustesse des items.

De plus, s'il est bien précisé qu'entre le test et le retest, les patients n'ont reçu aucun traitement médical, chirurgical ou comportemental, il n'est pas indiqué ce qu'il en est de la rééducation vocale. Or, la rééducation vocale contribue largement, dans l'immense majorité des cas, à améliorer la voix des patients, et donc leur ressenti face à elle.

III.4. Comparaison du VHI avec d'autres études

Le VHI a été comparé à d'autres mesures, comme:

le SF-36, Benninger et al. (1998),

le V-RQOL Measure : Voice-Related Quality Of Life, Hogikan et Sethuraman, (1999),

le VOS: Voice Outcome Survey, Gliklich RE et al., (1999),

le VAPP : Voice Activity and Participation Profile, Ma et Yiu, (2001),

et les mesures objectives.

III.4.1. VHI et SF-36
Le SF-36 est une échelle qui mesure très globalement la qualité de vie.

Elle mesure 8 domaines de la santé communément modifiés par le trouble et son traitement :

la fonction physique: les limites physiques dans l’exercice de la marche, de la baignade, des sports énergiques,

le rôle de la fonction physique: les difficultés rencontrées au travail, dans des tâches quotidiennes,

la douleur corporelle: son intensité et les limites qu’elle provoque,

la santé générale,

la vitalité: le niveau d'énergie,

le fonctionnement social: les interférences de l’état de santé sur des activités sociales,

la santé mentale et la fonction émotionnelle: les difficultés rencontrées au quotidien résultant de problèmes émotionnels.

Benninger et al. (1998), ont présenté une étude comparative du VHI avec le SF-36.

Cette étude montre que le trouble vocal des patients a un impact sur leur fonctionnement social, c'est-à-dire sur leur capacité à réaliser des performances dans les activités quotidiennes. Les auteurs trouvent des corrélations entre le SF-36 et le VHI dans les domaines de la fonction sociale, de la santé mentale, et du rôle de la fonction émotionnelle.

III.4.2. VHI comparé au V-RQOL, au VOS et au VAPP
Duska et al. ont comparé quatre échelles d'évaluation de la qualité de vie dans les troubles de la voix, avec le VHI.

Il s'agit du V-RQOL, du VOS, et du VAPP.

Les critères ayant été comparés sont les suivants:

la provenance des items,

l'adaptabilité à diverses pathologies et à diverses populations,

la facilité d'utilisation,

les domaines évalués: physique, fonctionnel, social, santé mentale, communication,

la présence d'effet plancher ou plafond,

la fiabilité,

la validité,

et la sensibilité.

Il résulte de cette étude qu'il est préférable de se servir du V-RQOL pour déterminer le niveau d'un groupe, et d'utiliser le VHI pour évaluer les patients de façon individuelle.

III.4.3. VHI et évaluation objective de la voix
Hsiung et al. (2002) ont comparé VHI et évaluation objective de la voix.

L'étude démontre que les paramètres des deux méthodes d'évaluation sont faiblement corrélés entre eux.

Les auteurs concluent qu'aucun paramètre objectif ne peut être considéré comme un facteur pronostique des résultats de l'évaluation subjective du patient. Ces observations confirment la nécessité de ne pas se contenter le l'évaluation objective de la voix, ainsi que le bien fondé d'un outil comme le VHI.

III.4.4. VHI et VHI-10
Il existe une version abrégée du VHI, le VHI-10, élaboré par Rosen et al. (2004).

Elle comporte 10 items au lieu de 30, et a été validée par une étude statistique qui n'observe pas de différence significative entre les deux échelles. Le VHI-10 pourrait même être, selon les auteurs, plus robuste que le VHI.

III.5. La notion de gêne et de handicap
La CIH (Classification Internationales de Handicaps) décrit le handicap, à travers l'atteinte du corps, bien sûr ("déficiences"), mais aussi les difficultés ou impossibilités à réaliser les activités de la vie courante qui découlent de ces déficiences ("incapacités") et les problèmes sociaux qui en résultent ("désavantages"). Ainsi le handicap est-il décomposé et décrit par ses différents éléments constitutifs : déficience(s), incapacité(s) et désavantage(s).

_ Une déficience est une perte de substance ou altération d'une structure ou fonction (psychologique, physiologique ou anatomique); la déficience correspond donc à la lésion (par exemple: amputation, lésion de la moelle, dégénérescence d'un nerf…) et/ou au déficit en résultant (par exemple : paraplégie, ankylose, aphasie, surdité, incontinence urinaire…).

_ L'incapacité correspond à toute réduction (partielle ou totale) de la capacité d'accomplir une activité d'une façon ou dans les limites considérées comme normales. Par exemple : incapacités à marcher, à s'accroupir, à fermer le poing…, mais aussi (en "situation") à se lever, à se laver, utiliser les W-C, s'habiller, communiquer, mémoriser, réfléchir..

_ Le désavantage (conséquence des déficiences ou des incapacités) représente une limitation ou une interdiction d'accomplissement d'un rôle social normal (en rapport avec l'âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels) : gagner sa vie, faire des études, avoir un emploi, s'occuper...

« Le handicap est défini comme "une perturbation dans la réalisation des habitudes de vie d'une personne, selon son âge, son sexe et son identité socio-culturelle, résultant d'une part de ses déficiences et incapacités et d'autre part, d'obstacles causés par des facteurs environnementaux » CIDIH (1989).

CIDIH : Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps.
Le vécu de la gène vocale est extrêmement variable d'un individu à l'autre.

Certains patients viennent en consultation avec une voix qui serait jugée altérée ou très altérée par tout spécialiste, sans s'en sentir lui-même handicapé. À l'inverse, d'autres consultent avec une voix que l'on peut juger normale, mais souffrent profondément d'un inconfort, d'une fatigabilité, ou d'une incapacité à faire de leur voix ce qu'ils désirent en faire. On rencontre donc des patients qui sont très affectés d'un trouble mineur, et d'autres qui vivent au mieux avec une dysphonie sérieuse.
Il en est de même pour les personnes transsexuelles: certaines vont se trouver extrêmement handicapées par leur voix, et vont donc beaucoup attendre de la rééducation; d'autres seront gênées au point de suivre une rééducation, mais sans pour autant en espérer la perfection; d'autres encore ne seront que peu gênées et se contenteront de quelques conseils, voir d'un travail exclusivement personnel.

Si nous devons intervenir, nous ne le pouvons qu'en fonction du regard que le patient porte sur son trouble vocal, et de sa façon propre de l'aborder.

III.6. Validation de la version francophone du VHI
Une population de 52 sujets normaux et de 63 patients dysphoniques a répondu au questionnaire du VHI avant tout traitement.

Reproduisant la méthodologie utilisée dans l’étude américaine originale, la fidélité Test-Retest et la cohérence interne ont été mesurées. La validité de contenu et la sensibilité par rapport à une population normale ont également été étudiées. Pour les sujets normaux, les scores maximum pour le score global et les sous totaux sont en moyenne de 20 pour le total, 12 pour le sous total «Physique», 7 pour le sous total «fonctionnel», 6 pour le sous-total «Émotionnel».Ces scores sont statistiquement différents comparés à ceux de la population dysphonique (p<0.00001). La stabilité test-retest de la population dysphonique est satisfaisante pour le score total et les sous totaux (r>0,87). A partir de ces résultats, la différence critique de score dérivé du score total est de 15 points. Elle est de 9 points pour le sous total «Physique» et de 6 points pour les sous totaux «fonctionnel» et «émotionnel». En ce qui concerne la cohérence interne, le coefficient alpha de Cronbach est satisfaisant pour les sujets pathologiques (r>0,7). Cependant, l’analyse question par question met en évidence des anomalies dans la cohérence interne. En conclusion, cette étude démontre la validité de la version française du VHI mais les résultats incitent à améliorer le questionnaire.

PARTIE PRATIQUE

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