Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail «i ta ma mi»

Méthode d’analyse en profondeur

Objectif :

Quatre principe à retenir :

• 
  L’analyse des accidents n’est pas une fin mais un moyen : la connaissance des causes d’accidents n’a d’intérêts et n’est valable que si elle débouche sur des actions de prévention
  
• 
  L’arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se substitue pas aux autres techniques (analyse à priori : étude de poste, inspection, grille « conditions de travail »,…). Elle les complète notamment en les enrichissant de faits objectifs relevés lors des analyses d’accidents.
  
• 
  L’arbre des causes n’est pas une théorie de l’accident : elle n’aboutit pas nécessairement à une recherche exhaustive des facteurs d’accidents, elle ne vise pas à une explication complète de l’accident mais à la mise en évidence des facteurs sur lesquels il est possible d’agir.
  
• 
  Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la volonté d’objectivité de l’analyste, certaines informations peuvent lui être inaccessibles ou lui échapper. Il n’est pas rare qu’un accident donne lieu à la construction d’arbres différents d’où la nécessité d’un travail de groupe mettant en évidence les convergences et permettant de clarifier les divergences.
  

Recueil des informations

Recueillir des faits concrets et objectifs et non pas des interprétations et des jugements de valeurs

• 
  Vérifiable
  
• 
  Non contestable
  
• 
  Concrète
  
• 
  Concise
  

• 
  Qui à fait quoi ?
  
• 
  Comment ?
  
• 
  Avec qui ?
  
• 
  Où ?
  
• 
  Quand ?
  

Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail « I TA MA MI »

• 
  I : Individu (qui ?)
  
• 
  TA : Tâche (fait quoi ? comment ?)
  
• 
  MA : Matériel (avec quoi ? sur quelle machine ?)
  
• 
  MI : Milieu (où ? avec qui ?)
  

Identifier les causes les plus profondes

• 
  Le plus tôt possible après l’accident
  

• 
  Sur les lieux mêmes de l’accident
  

• 
  Par une équipe aux compétences diverses
  

• 
  Diagramme en arrête de poisson
  
• 
  Grafcet
  
• 
  Arbre des causes
  

1. 
   Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?
   
2. 
   Est-ce nécessaire ?
   
3. 
   Est-ce suffisant ?
   

• 
  Chaîne = un fait – un antécédent
  

• 
  Conjonction : un fait – plusieurs antécédents
  

• 
  Disjonction : plusieurs fait – un seul antécédent
  

• 
  Fait inhabituel :
  
• 
  Fait permanent :
  

• 
  On examine systématiquement tous les faits de l’arbre
  
• 
  On recherche systématiquement pour chacun d’entre eux s’il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d’en empêcher l’apparition et d’en éviter les conséquences néfastes.
  

• 
  Elimination directe du fait considéré (suppression de la bulle)
  

• 
  Introduire un élément qui empêche sa production (intervenir sur la liaison entre deux faits)
  

• 
  Conformité à la réglementation
  
• 
  Coût pour l’entreprise
  
• 
  Stabilité de la mesure
  
• 
  Portée de la mesure
  

• 
  Non-déplacement du risque
  

• 
  Coût pour l’opérateur
  

• 
  Délai d’application
  
• 
  …
  

• 
  Suppression du risque
  
• 
  Protection collective intégrée
  
• 
  Protection collective rapportée
  
• 
  Protection individuelle
  
• 
  On doit proscrire les consignes qui ne sont pas des mesures de prévention.