Urgence comportement canin 24 H
Formulaire de consultation téléphonique Urgence mineure
Veuillez remplir le présent questionnaire et le faire parvenir en format PDF à l’adresse de votre intervenant canin selon les disponibilités.
Nous communiquerons avec vous dès la réception de celui-ci afin de prendre rendez-vous.
Date
Comment nous avez-vous trouvés
Vos disponibilités
Choississez votre intervenant selon sa disponibilité puis indiquez une ou plusieurs de vos disponibilités afin que nous puissions vous planifier un rendez-vous.
Intervenants
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Dimanche
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Lundi
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Mardi
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Mercredi
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Jeudi
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Vendredi
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Samedi
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Elizabeth
info@beli.ca
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9H ☐
10H ☐
11H ☐
12H ☐
13H ☐
14H ☐
15H ☐
16H ☐
17H ☐
18H ☐
19H ☐
20H ☐
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Danielle
info@fidelecanin.com
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14H ☐
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9H ☐
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20H ☐
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Informations sur le propriétaire et la famille
Nom du client
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Nom du conjoint/e
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Nom des enfants et âge
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Autres personnes (colocataire)
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Adresse complète
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Numéro de téléphone
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Adresse courriel
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Vétérinaire du chien
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Adresse du vétérinaire
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Téléphone du vétérinaire
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Informations sur le(s) chien(s)
Nom
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Sexe
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Date de naissance
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Race
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Stérilisation (à quel âge)
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Poids du chien
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Quels sont les dernières vaccination que votre chien a reçu
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À quand remonte cette dernière vaccination
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Le chien a-t-il un ou des problèmes de santé
Si oui, lesquels et prend-t-il des médicaments
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Le chien est-il traité pour les puces/tiques/vers
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Historique du comportement Acquisition
Êtes vous le premier propriétaire du chien
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Si non, connaissez-vous les anciens propriétaires
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Est-ce que vous savez pourquoi le chien a été cédé
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Âge du chien lorsque vous l’avez adopté
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De quel endroit provient le chien
(particulier/éleveur/animalerie/refuge)
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Votre chien est né dans une portée de combien de chiots
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Pourquoi avez-vous choisi ce chiot dans la portée
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Est-ce votre premier chien
Si non, écrivez les races et sexes des chiens que vous
Avez déjà eu
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Pourquoi avez-vous eu un chien
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Pourquoi cette race
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Informations sur les autres animaux de la maison
Animal
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Nom
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Race
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Sexe
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Date de naissance
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Âge d’acquisition
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Stérilisation
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Vaccin
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Provenance de l’animal
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Environnement du(des) chien(s)
Habitez-vous dans une maison ou un appartement
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Avez-vous déménagé récemment
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Est-ce que vos conditions de vies ont changées
dernièrement. Si oui, de quelle façon
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Le chien utilise-t-il une cage
Si non, en possédez-vous une
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Le chien a-t-il un coin repos (coussin)
Si oui, à quel endroit est-il
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À l’extérieur sur le terrain, le chien est-il attaché ou libre
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Le chien a-t-il accès à toutes les pièces
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Habitudes quotidienne du(des) chien(s)
Que mange votre chien
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À quelle fréquence mange-t-il
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À quel endroit est-il nourrit
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Qui le nourrit (le plus souvent)
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Le chien est-il gourmand (mange rapidement/
n’est pas difficile sur la nourriture)
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A-t-il des friandises
Si oui, lesquels, combien de fois par jour et qui les lui donnent
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Fréquence des sorties par jour
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Le chien est-il seul ou accompagné
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Le chien a-t-il tendance à se sauver
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Combien de temps dans une journée, votre chien est-il seul
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À quel endroit est votre chien lorsqu’il est seul à la maison
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À quel endroit dort-il
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Faites-vous de l’exercice et jeux physiques avec votre chien
(marche/course/jogging/ apporter la balle)
Si oui, à quelle fréquence
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Votre chien a-t-il des jeux intellectuels (qui nécessite la
Réflexion)
Si oui, lesquels et à quelle fréquence
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Jouez-vous à l’intérieur de la maison
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Allez-vous au parc canin
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Quel est le pourcentage des moments ‘calmes’ de votre
chien dans la maison dans une journée entière
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À quel moment de la journée est-il plus énergique
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Éducation
Votre chien a-t-il suivi un cours de maternelle
Si oui, à quel endroit et qui l’accompagnait
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A-t-il suivi d’autres(s) cours ou formation(s)
(en groupe ou privé)
Si oui, qui avez-vous rencontré, quel âge avait votre chien et qui l’accompagnait
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Quelles sont les commandes que comprend votre chien
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Votre chien a-t-il tendance à être distrait lors de
l’entrainement
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Utilisez-vous ou avez-vous déjà utilisé sur votre chien
un des ces produits : collier étrangleur, collier à pics,
collier électrique, collier à la citronelle
Si oui, le(s)quel(s)
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À la maison, quelle(s) méthode(s) utilisez-vous pour entraîner votre chien (friandise/caresse/jeux/étrangleur /punition/ soumission/punition physique, renforcer les bons comportements et ignorer les mauvais/entraînement
au clicker)
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Quel(s) outil(s) de marche utilisez-vous (collier plat/
étrangleur/harnais/licou/halti)
S’il s’agit d’un harnais, veuillez préciser la marque
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Socialisation avec les ‘Humains’ et les ‘Chiens’
Votre chien rencontre-t-il souvent des ‘humains’
(visite à la maison/dans la rue)
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À quelle fréquence
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Comment réagi-t-il, est-il :
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Plus intéractif ou en retrait
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Plus craintif ou indiférent
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Plus agressif ou passif
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Plus en recherche d’attention excessive ou normal
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Plus hypersensible à l’environnement (régit fortement
aux stimulis ex : bruit/toucher) ou s’adapte-t-il à la
longue (se calme/ se détend)
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Votre chien rencontre-t-il souvent d’autres ‘chiens'
(chien d’un ami/dans la rue/parc à chien)
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À quelle fréquence
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Comment réagi-t-il, est-il :
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Plus intéractif ou en retrait
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Plus craintif ou indiférent
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Plus agressif ou passif
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Respect-il plus les avestissements des autres chien ou
Est-il plus persistant
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Plus hypersensible à l’environnement (régit fortement
aux stimulis ex : bruit/toucher) ou s’adapte-t-il à la
longue (se calme/ se détend)
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Problèmes de comportement
*Si anxiété de séparation ou d’agressivité, avoir une vidéo qui démontre le comportement de votre chien en votre absence et nous envoyer ce vidéo afin que nous puissions analyser la situation et mieux comprendre le trouble de comportement.
Problème principal
Quel est le problème (décrivez-nous ce qui vous amène à
nous consulter)
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Quand avez-vous observé ce problème la première fois
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Combien de fois observez vous le problème dans une
journée (si fréquent) ou dans une semaine (si – fréquent)
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Quel est l’élément déclencheur
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Quel est le contexte (environnement/personnes/animaux)
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Quel est le comportement du chien
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Décrivez le plus possible son langage corporel lors de
l’événement (ex : position de la queue/oreille/posture du
corps)
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Comment évolue le comportement du chien dans
la situation
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Combien de temps dure le comportement du chien
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Quel est le temps de récupération (avoir une
attitude plus normale ou plus habituelle) du chien après
l’événement
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Décrivez un événement spécifique
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Quelle méthode avez-vous ou employez-vous pour
éviter le problème de comportement
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Quelle méthode avez-vous ou employez-vous pour
gérer le problème de comportement dans son action
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Le problème de comportement s’est-il aggravé depuis son
apparition
Si oui, depuis combien de temps
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Objectifs
Quels sont vos objectifs (comportements qui vous
satisferaient, tout en tenant compte du tempérament
et du comportement de votre chien), suite à cette
consultation et à la mise en application des
exercices conseillés. Décrivez-les pour chacun
des problèmes
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Que ferez-vous si les comportements ne changent pas
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Autorisations du client
J’autorise Urgence comportement canin 24 H à prendre le paiement de la consultation sur ma carte de crédit
Votre nom complet :
Détenteur de la carte de crédit :
Votre numéro de carte de crédit :
Date d’expiration :
Code de validation (chiffres derrière votre carte) :
Code postale associé à cette carte de crédit :
J’accepte que certaines interventions de Urgence comportement canin 24 H soient photographiées et/ou filmées et que ces photos et films peuvent servir à des fins éducatives publiques, sans que mon nom de famille y soit mentionné
Votre nom complet :
Je déclare que j’entends participer aux activités à mes propres risques et que je dégage spécifiquement Urgence comportement canin 24 H, ses administrateurs ainsi que ces employés et stagiaires de toutes responsabilités au égard des pertes et dommages matériels qui peuvent en résulter.
Votre nom complet :
Je m’engage à respecter appliquer et suivre toutes les directives et instructions données par Urgence comportement canin 24 H, ses employés et stagiaires et ce en tout temps.
Votre nom complet :
Je m’engage à ne pas copier, publier, transmettre à une autre personne ou reproduire le contenu des notes et protocoles fournis (textes, photos et tableaux).
Votre nom complet :
Je certifie que tous les renseignements inscrits sur ce formulaires sont exacts.
Votre nom complet :
Je déclare avoir lu, compris et accepté chacune des clauses de cette entente
Votre nom complet :
Date :
Le retour de ce formulaire par courriel a forme légale
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