 CONFERENCE D4 PQRST Enoncé
Un homme de 82 ans, veuf, sans enfants, est affecté d’une maladie de Parkinson que vous traitez depuis une bonne quinzaine d’années. Il est sous L-DOPA (Modopar® 250 mg, 3 cp/J). Il a par ailleurs une HTA traitée par diurétiques (Modurétic®).
Depuis quelques semaines, son état physique et psychique s’aggrave. Il se plaint d’une fatigue extrême, d’une perte d’appétit et a maigri de 7 Kg (54 Kg pour 1,70 m). Il apparaît déshydraté et dénutri. Une constipation opiniâtre et des fuites urinaires aggravent son état dépressif.
Il a chuté à trois reprises en l’espace de deux semaines. La crainte de nouvelles chutes le confine depuis au lit. Sa nièce vous presse de l’hospitaliser, éprouvant de plus en plus de difficultés à répondre à ses besoins d’aide en matière de soins, d’hygiène et d’habillement.
Question N°1
Quels sont les mécanismes possibles de la perte de poids ?
Question N°2
Comment évaluez-vous cliniquement son état nutritionnel ?
Question N°3
Quels examens biologiques demandez-vous pour évaluer son état nutritionnel ?
Question N°4
Quels sont les facteurs favorisants possibles des chutes à rechercher ?
Question N°5
Quels sont les facteurs favorisants possibles des fuites urinaires à rechercher ?
Question N°6
Quels sont les facteurs favorisants possibles de la constipation ?
Question N°7
Que décidez-vous par rapport à la demande d’hospitalisation formulée par sa nièce ?
Question N°8
Vous proposez à ce patient la désignation d’une « personne de confiance ». Que désigne ce terme ?
Question N°9
Définissez la dépendance. Quels signes vous permettent-ils de définir ce patient comme dépendant ?
Question N°10
Citez les méthodes d’évaluation de la dépendance, en pratique.
Question N°1
Quels sont les mécanismes possibles de la perte de poids ?
Q1/
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8 points
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Apports caloriques (et/ou protéiques) diminués :
Carence d’apport : isolement ; perte d’autonomie ; pb socio-économiques
Carence d’ingurgitation : anorexie iatrogène (effet de la L-DOPA, sécheresse muqueuse s/s Modurétic) ; altération des fonctions sensorielles ; dépression et syndrome de glissement ; pathologie intercurrente
Insuffisance masticatoire (dentier mal adapté)
Carence d’absorption : altération des fonctions digestives ; constipation ; candidose ; malabsorption secondaire à la dénutrition et l’auto-entretenant ?
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2
2
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Pertes caloriques (et/ou protéiques) augmentées :
Hypercatabolisme = perte de masse maigre et de masse grasse (diabète ? infection ? cancer ?)
Pertes protéiques = perte de masse maigre (escarres ?)
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2
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Perte d’eau : Déshydratation
Déshydratation intracellulaire (diabète ?)
Déshydratation extracellulaire (traitement diurétique ; canicule ?)
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2
| Question N°2
Comment évaluez-vous cliniquement son état nutritionnel ?
Q2/
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16 points
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Par l’interrogatoire :
Apports alimentaires : appétit ; repas, quantités ingérées
Poids et son évolution +++ (rapidité de perte et %)
Signes d’hypométabolisme (asthénie physique et intellectuelle)
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2
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Par l’examen clinique :
IMC (dénutrition si IMC < 18.5 chez l’adulte jeune, < 20 chez le sujet âgé )
Masse maigre : circonférence musculaire brachiale (CMB) ou du mollet
Masse grasse : plis cutanés (tricipital, sus-scapulaire, …)
Complications : infectieuses ; cutanéo-muqueuses (atrophie, escarres, troubles de cicatrisation, ecchymoses ; stomatite, perlèche ; troubles des phanères) ; ostéo-musculaires (amyotrophie ; fractures) ; métaboliques (bradycardie, hypotension ; oedème)
Type de dénutrition : kwahiorkor (à prédominance protéique) ou marasme (à prédominance énergétique) selon la cause (pathologie intercurrente ?)
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2
2
2
2
NC
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Scores (d’intérêt pronostique et pour le suivi) :
Mini Nutritionnel Assessment (MNA) intéressant après 65 ans +++
Index de Buzby (risque nutritionnel) = 1,5 x albuminémie + 42 (poids actuel / poids habituel) : dénutrition sévère si < 83,5% (modérée entre 83,5 et 97,5%)
Index de Detzky (subjective global assessment, SGA) en 3 stades A, B, C
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2
2
2
| Question N°3
Quels examens biologiques demandez-vous pour évaluer son état nutritionnel ?
Q3/
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10 points
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Marqueurs de dénutrition protéique :
CRP
Albuminémie (dénutrition sévère si taux < 35 g/L) ;
Préalbuminémie ou transthyrétrine (dénutrition sévère si < 110 mg/l)
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2
2
2
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Marqueurs de catabolisme protéique :
rapport créatininurie/taille
bilan azoté
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Marqueurs non spécifiques de dénutrition :
NFS (anémie, lymphopénie) ;
Hémostase (TP) ;
Ionogramme (hyponatrémie ; hypokaliémie) ;
Urée, créatinine sang et urines (basses en cas de déficit protéique) ;
Glycémie (basse en cas de dénutrition sévère) ;
T3L, T4L, TSH (syndrome de basse T3) ;
Calcémie (abaissée) ; ferritinémie
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1
1
1
1
| Question N°4
Quels sont les facteurs favorisants possibles des chutes à rechercher ?
Q4/
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14 points
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Causes locomotrices :
Parkinson +++ (les chutes annoncent le déclin du Parkinsonien) ;
Diminution des réflexes musculaires (dénutrition ; amyotrophie) ;
Pathologie articulaire (hanche ; genou)
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2
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Causes cardio-vasculaires :
Hypotension artérielle orthostatique +++ liée au Parkinson ou iatrogène (Modurétic ; L-DOPA ; hypnotiques) ou consécutive à une déshydratation ;
Troubles du rythme ou de la conduction (favorisés par les troubles hydro-électrolytiques) .
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2 + 1
1
1
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Causes sensorielles :
Troubles visuels (levers nocturnes en raison des troubles urinaires dans une pièce mal éclairée) ;
Surdité
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2
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Causes toxiques :
Intoxication alcoolique ;
Intoxication médicamenteuse (automédication ++)
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2
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Causes environnementales :
Mauvais chaussage ;
Obstacles (tapis glissants) ; éclairage défectueux
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2
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Causes psychogènes :
Syndrome dépressif
Appréhension psychogène post-chute +++
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2
| Question N°5
Quels sont les facteurs favorisants possibles des fuites urinaires à rechercher ?
Q5/
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12 points
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Rétention d’urines :
Adénome prostatique (traitement chirurgical +/- alpha-bloquant Xatral)
Iatrogène (traitements psychotropes, atropiniques)
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2
2
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Instabilité vésicale :
Infection urinaire (ECBU +++) : antibiotiques
Constipation et fécalome +++ (TR) : évacuation du fécalome +/- traitement parasympathicolytique (Ditropan)
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2
2
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Insuffisance sphinctérienne :
Maladie de Parkinson ; AVC
Amyotrophie ; dénutrition = rééducation sphinctérienne
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NC
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Polyurie (diurétique trop puissant ; diabète)
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2
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Perte d’autonomie :
Neurologique (Parkinson ; AVC ; Alzheimer)
ou rhumalogique (arthrose hanche, genou)
ou psychologique (deuil ; syndrome de glissement ; Alzheimer)
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NC
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Difficultés d’accessibilité :
Lenteur due au Parkinson ;
Pathologie locomotrice (arthrose de hanche, du genou) ;
Lit trop haut ; bassin ou sonnette inaccessible ; toilettes éloignées
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NC
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Intrication fréquente des mécanismes (ex. ici : rôle des diurétiques)
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2
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Il ne faut pas considérer que c’est inéluctable, passer à côté d’une rétention et prescrire des couches ou, pire, une sonde (seule indication = rétention)
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| Question N°6
Quels sont les facteurs favorisants possibles de la constipation ?
Q6/
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10 points
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Troubles de la progression du bol alimentaire :
Causes hygiéno-diététiques :
Déshydratation : rééquilibration hydro-électrolytique
Alitement : mobilisation la plus précoce possible
Régime inadapté ou pauvre en fibres : régime adapté (diététicienne) et traitement par laxatifs non agressifs (lest ; lubrifiants ; laxatifs osmotiques) ou laxatifs locaux en suppos (Microlax ; Eductyl) ou lavements (Normacol)
Causes obstructives (cancer colique ; polype) : traitement chirurgical
Causes métaboliques (hypokaliémie ; hypercalcémie : hypothyroïdie) : traitement spécifique
Causes iatrogènes +++ (analgésiques centraux et morphiniques ; antiparkinsoniens ; anticholinergiques ; antidépresseurs tricycliques ; neuroleptiques ; anticonvulsivants ; antihypertenseurs centraux ; diurétiques hypokaliémiants ; abus de laxatifs irritants) : arrêt des traitements inutiles
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2
2
NC
2
2
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Troubles de l’évacuation :
Causes musculaires et neurologiques (AVC ; Parkinson ; amyotrophie) : rééducation de la sangle abdominale
Causes ano-rectales :
Cancer rectal ou anal
Fécalome +++ : évacuation manuelle+ lavement tiède au Normacol
Fissure anale
Syndrome d’Ogilvie ou pseudo-obstruction colique, favorisé par l’alitement et/ou un traitement neuroleptique (distension colique majeure)
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2
| Question N°7
Que décidez-vous par rapport à la demande d’hospitalisation formulée par sa nièce ?
Q7/
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6 points
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Dans le cas présent, l’exploration diagnostique des chutes et des fuites urinaires, l’isolement du patient et le traitement de la dénutrition et de la déshydratation imposent son hospitalisation dans une unité de soins aigus pour prise en charge multidisciplinaire diagnostique et thérapeutique
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2
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L’intrication de plusieurs pathologies et d’affections intercurrentes (polypathologie) contribue à l’état de « fragilité » (de vulnérabilité) de ce patient âgé, qui réduit ses réserves fonctionnelles et l’empêche de faire face à ses déficiences, risquant de conduire à une décompensation multisystémique brutale « en cascade », au handicap et à la perte d’autonomie (dépendance).
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2
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Cette hospitalisation doit permettre, chaque fois que possible, de formuler un nouveau « projet de vie » avec l’accord et la collaboration du patient et de sa famille, de préparer un éventuel changement de vie si une institutionnalisation est nécessaire, de discuter une hospitalisation à domicile si besoin, plutôt qu’une hospitalisation prolongée dans une unité de soins aigus qui risque de favoriser les complications iatrogènes et nosocomiales, d’aggraver l’état de dépendance et les problèmes psychiques qui en découlent.
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2
| Question N°8
Vous proposez à ce patient la désignation d’une « personne de confiance ». Que désigne ce terme ?
Q8/
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6 points
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C’est une personne de confiance désignée par un patient majeur susceptible, lors d’une hospitalisation dans un établissement de santé, de l’accompagner dans ses démarches, d’assister aux entretiens médicaux et de l’aider dans ses décisions (loi du 4 mars 2002)
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2
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La personne désignée (parent, proche ou médecin traitant) sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.
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2
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Cette désignation, faite par écrit, est valable pour la durée de l’hospitalisation et est révocable à tout moment.
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2
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Nb : Dans ce cas, la nièce serait la « personne de confiance » naturellement désignée.
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| Question N°9
Définissez la dépendance. Quels signes vous permettent-ils de définir ce patient comme dépendant ?
Q9/
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12 points
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La dépendance (ou perte d’autonomie) est définie comme l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide humaine les activités (physiques, psychiques ou sociales) de la vie quotidienne (elle concerne près de 700.000 personnes en France).
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4
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La perte d’autonomie regroupe un ensemble de symptômes non spécifiques affectant les sphères physique, psychique, sociale et fonctionnelle :
Signes physiques : asthénie ; anorexie ; adipsie ; amaigrissement
Signes psychiques : perte de l’initiative, de l’élan vital ; crainte du lever et de la marche ; clinophilie (régression psycho-motrice)
Signes sociaux : isolement progressif ; négligence de l’hygiène personnelle (incurie) ; épuisement des proches et modification du regard de l’entourage (surinvestissement avec infantilisation ; désinvestissement avec abandon ou maltraitance).
Signes fonctionnels : chutes ; incontinence urinaire (et fécale) ; déclin fonctionnel avec handicap et grabatisation (crise « gérontologique »).
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2
2
2
2
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La maladie de Parkinson en est une des causes les plus fréquentes avec les autres affections neurologiques (AVC ; démences) et les affections ostéo-articulaires (arthrose sévère ; ostéoporose avec fracture du col fémoral).
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| Question N°10
Citez les méthodes d’évaluation de la dépendance, en pratique.
Q10/
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6 points
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Evaluation de la dépendance pour les activités simples par l’échelle de Katz (échelle AVQ des activités de la vie quotidienne = échelle ADL pour « activity of daily living »)
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2
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Evaluation de la dépendance pour les activités complexes par l’échelle de Lawton (échelle AIVQ des activités instrumentales de la vie quotidienne = échelle IADL pour « instrumental activity of daily living »)
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2
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Evaluation globale de la dépendance par la grille AGGIR (grille « Autonomie Gérontologique, Groupes Iso-Ressources »)
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2
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CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
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