|
CQFD 72
|
| CQFD 72 (Dossier 9 de l’ECN 2011) Enoncé
Un homme âgé de 24 ans, étudiant, sans aucun antécédent médical, a séjourné au Pérou pendant un mois avec 3 de ses amis. Il n'a reçu aucune vaccination depuis la petite enfance et n'a pris aucun traitement préventif pendant le séjour. Huit jours après son retour, il se sent de plus en plus fébrile, se plaint d'une asthénie physique, d'une perte d'appétit et de céphalées frontales. Il a des douleurs abdominales diffuses accompagnées d'un ralentissement du transit intestinal. Il a des insomnies. Il a constaté une discrète épistaxis. Il a une fièvre à 40°C.
Il refuse tout complément d’examen ainsi que l’hospitalisation qui lui est proposée.
Question N°1
Quels sont les trois diagnostics que vous évoquez devant ce tableau clinique qui dure depuis 7 jours, en apportant les différents arguments pour chaque hypothèse ? Quel est le plus probable ?
Question N°2
Le patient s'est automédiqué avec du paracétamol. Il revient 8 jours plus tard, il est totalement abattu, bradypsychique, négligeant ses soins corporels. La température est toujours à 40°C. La tension artérielle est à 90/60 mmHg. La fréquence respiratoire est à 17 cycles/mn. La fréquence cardiaque est à 80/mn. Il dit uriner peu. Le patient a des selles liquides de couleur jaunâtre. L'abdomen est sensible dans son ensemble avec quelques gargouillements dans le flanc droit. Devant l'évolution de ce tableau clinique, quel est le diagnostic que vous retenez ? Sur quels arguments ? Quels autres signes recherchez-vous ?
Question N°3
Vous l’adressez au service des urgences. Quelles mesures thérapeutiques seront prises et dans quel délai ?
Question N°4
Quelles mesures prophylactiques et de santé publique proposez-vous ?
Question N°5
Quels sont les trois examens complémentaires qui peuvent confirmer le diagnostic évoqué ?
Question N°6
Le patient est traité par antibiotiques depuis 48h. L'état de conscience s'est normalisé ; la tension artérielle est à 110/70 mmHg ; la température à 38,5°C ; la fréquence cardiaque à 70/mn ; la fréquence respiratoire à 16 cycles/mn. Cependant, les douleurs abdominales s'intensifient avec une défense généralisée. Le transit intestinal est arrêté. Le toucher rectal est douloureux au niveau de cul de sac de Douglas. Quelle complication redoutez-vous (1 seule réponse) ? Justifiez votre réponse. Quel examen demandez-vous (1 seule réponse) ? Qu’en attendez-vous ?
Question N°7
Quelle décision thérapeutique est impérative (1 seule réponse) ?
Question N°8
Six mois plus tard, il vient vous voir avant de partir en Egypte. Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter une maladie similaire ?
CQFD 72 (Dossier 9 de l’ECN 2011)
Q1/
|
18 pts
|
Fièvre typhoïde
Séjour au Pérou (retour de voyage dans un pays d’endémie)
Absence de vaccination depuis la petite enfance.
Durée d’incubation compatible : 7 jours
Début progressif
Signes généraux : fièvre à 40°C, asthénie physique, anorexie
Céphalées frontales
Troubles digestifs : douleurs abdominales diffuses + constipation
Insomnie
Epistaxis
Paludisme
Pas de traitement préventif pendant le séjour
Hépatite virale
Séjour au Pérou (retour de voyage dans un pays d’endémie)
Absence de vaccination depuis la petite enfance.
Durée d’incubation compatible : 7 jours
Signes généraux : asthénie physique, anorexie
Céphalées frontales
NB/ Plus de 3 diagnostics = 0 à la Q1
|
4
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
|
Q2/
|
14 pts
|
Fièvre typhoïde
Tuphos 8 jours plus tard (abattu, bradypsychique, négligence soins corporelle)
Dissociation pouls –température (fièvre à 40°C ; fréquence cardiaque à 80/mn).
Température en plateau
Chute tensionnelle (90/60 mmHg) et oligurie.
Selles liquides de couleur jaunâtre.
Sensibilité de l'abdomen avec gargouillements dans le flanc droit.
Il faut rechercher
Des macules rosées lentigineuses de la base du thorax et du haut de l’abdomen
Une angine de Duguet (ulcération superficielle des piliers antérieurs du voile du palais)
Une splénomégalie
|
3
1
1
1
1
3
2
2
|
Q3/
|
13 pts
|
En urgence, sans attendre les résultats des examens et des prélèvements.
Remplissage vasculaire par du sérum physiologique à 9%0 de NaCl
Antibiothérapie par voie IV, bactéricide, synergique, adaptée à la fonction rénale
fluoroquinolone IV (ofloxacine ou ciprofloxacine) + C3G IV(ceftriaxone)
Traitement antipyrétique, antispasmodique et antalgique si nécessaire
|
2
3
2
2 + 1
2 + 1
|
Q4/
|
15 pts
|
Isolement du patient et isolement entérique
Désinfection du linge et des selles
Désinfection des mains du personnel soignant après chaque soin par soluté hydro-alcolique
Désinfection de la chambre après guérison
Déclaration obligatoire à l’ARS
Coproculture systématique chez les compagnons de voyage
|
1 + 2
1 + 1
2
1
4
3
|
Q5/
|
11 pts
|
Hémocultures
Répétées au moment des pics thermiques et des frissons
Sur milieux aéro-anaérobies et milieux spéciaux
A la recherche de Salmonella typhi et paratyphi A, B ou C
Surtout positives la première semaine
Coprocultures
Positives dans 40% des cas après le 8ème jour
Sérodiagnostic de Widal et Félix
Sans intérêt pour la prise en charge
|
3
1
3
3
1
|
Q6/
|
15 pts
|
On doit redouter une perforation intestinale devant :
Les signes francs de péritonite
Les douleurs abdominales intenses
La défense généralisée.
L’arrêt du transit intestinal
La douleur au toucher rectal au niveau de cul de sac de Douglas.
On doit demander un scanner abdominal sans injection, à la recherche de
Présence de liquide dans le péritoine
Pneumopéritoine
La localisation de la perforation du grêle
Plus d’un diagnostic et plus d’un examen complémentaire = 0 à la Q6/
|
3
2
1
1
1
1
3
1
1
1
|
Q7/
|
6 pts
|
Intervention chirurgicale en urgence par laparotomie
Plus d’une proposition = 0 à la Q7/
|
6
| | |
8 pts
|
Méthodes de prévention et de protection contre Salmonella typhi :
Lutte contre le péril fécal : hygiène des mains
Hygiène alimentaire
Eviter de manger des fruits non pelés ou des légumes non cuits
Eviter de boire de l’eau non contrôlée
Vaccination Typhim Vi
|
1
1
1
3
1
1
|
ITEM 302 – FIEVE TYPHOIDE Epidémiologie :
BGN (entérobactérie) = Salmonella enterica sérotype typhi
Pays tropical +++ / transmission directe ou indirecte (oro-fécale)
Diagnostic positif :
Clinique : Céphalée, insomnie, vertige, epistaxis, hyperthermie
Phase invasion (1ère semaine) :
Fièvre + syndrome pseudo-grippal (céphalées frontales fixes persistantes)
Pouls dissocié +++
Douleur FID + splénomégalie
Phase d’état (2e semaine) :
Diarrhée en jus melon +++
Eruption cutanée maculo-papuleuse
Angine de Duguet (ulcération pilier voile)
Paraclinique :
Leucopénie
Cytolyse
Diagnostic positif :
Hémocultures +
Sérodiagnostic Widal et Felix +
Coprocultures (identification S. typhi)
Complications :
Digestives
|
Neurologiques
|
Cardiaques
|
Autres
|
Hémorragie digestive
Perforation digestive
Hépatite
Cholécystite
Pancréatite
|
Tuphos
Méningo-encéphalite
Abcès cérébraux
|
Myocardite
Péricardite
Endocardite
Choc (septique/endotoxinique)
|
Bronchite/pneumopathie
CIVD
Portage chronique
|
Guérison :
Apyrexie > 7 jours
2 coprocultures négatives 48h d’intervalle
Prévention collective :
Contrôle eaux
Education sanitaire
Lutte contre péril fécal
Prévention individuelle :
Vaccin
Lavages mains
Pas eau/denrées crues zones endémie
Diagnostics différentiels :
Diarrhée retour de voyage (paludisme, arboviroses)
Prise en charge thérapeutique :
3 PMZ +++
Isolement
DO
Détection porteur sain entourage (coproculture)
Hospitalisation urgence infectiologie
ATB = FQ PO 5-10 jours ou C3G IV 10 jours
Rééquilibration hydro-électrolytiques
Surveillance
Clinique
Paraclinique = Hémocultures + coprocultures (négatives = isolement levé)
Références = HGE Zeitoun/Lefevre/Chryssostalis KB 2009, HGE CDU-HGE Masson 2008
|
