#1 Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme Quand

ATLAS SANTÉ Dossier d’ouverture Nom : ___________________________________________ Sexe : F M Adresse : _______________________________________ Date de naissance : _____________________ Ville : ___________________________________________ Statut matrimoniale :___________________ Code Postal : ___________________________________ Occupation : _____________________________ Téléphone (rés) : _____________________________ (Cell) : _____________________________ Courriel : _________________________________ Motif de consultation 1: SYMPTÔME #1 Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme Quand le symptôme est-il apparu? Comment avez-vous remarqué le symptôme ? (ex.: soudainement, graduellement, etc.) Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps, est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)? À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu? Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau se situe le symptôme? Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par semaine, etc.)? Indiquez ce qui aggrave le symptôme? Indiquez ce qui soulage le symptôme? Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès? Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave? Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé? Motif de consultation 2: SYMPTÔME #2 Veuillez répondre aux questions suivantes à propos de votre symptôme Quand le symptôme est-il apparu? Comment avez-vous remarqué le symptôme ? (ex.: soudainement, graduellement, etc.) Où sentez-vous le symptôme (l’endroit précis dans votre corps, est-ce qu’ils se manifestent ailleurs dans votre corps)? À moins que vous l’ayez déjà décrit, pourquoi croyez-vous que le symptôme ait apparu? Sur une échelle de 0 à 10 (0=aucun symptôme, 10=vous avez le symptôme intense/violent), à quel niveau se situe le symptôme? Combien de fois sentez-vous le symptôme (ex.: continuellement, à tous les jours, nombre de fois par semaine, etc.)? Indiquez ce qui aggrave le symptôme? Indiquez ce qui soulage le symptôme? Indiquez ce que vous avez essayé pour aider votre condition, mais sans succès? Sur une période de temps, est-ce que le symptôme est stable, s’améliore ou s’aggrave? Est-ce que vous avez déjà eu ce symptôme ou une condition semblable dans le passé? Revue des systèmes : Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ? Indiquez année approximative. Système respiratoire Système nerveux Système uro-génital  Asthme  Insomnie  Infection génitale  Bronchite  Dépression  Trouble de prostate  Pneumonie  Angoisse / anxiété  Trouble urinaire  Sinusite  Alzheimer  Infection urinaire  Tuberculose  Anorexie  Incontinence à l’effort  Boulimie  Incontinence Allergies / intolérances  Convulsion  Pierres aux reins  Respiratoire  Épilepsie  Oedème  Alimentaire  Étourdissements  Médicaments  Perte d’équilibre Section féminine Spécifiez : _____________________________  Vertige  Douleurs menstruelles  Tremblements  Absence de menstruations Système digestif  Méningite  Flux menstruel abondant  Troubles digestifs  Menstruations irrégulières  Ulcère : Système cardiovasculaire  Pertes vaginales À l’estomac  Angine  Symptômes de la ménopause  Au duodénum  Infarctus myocarde  Constipation  Hypertension Autres  Diarrhée  Basse pression  Mononucléose  Ballonnement / gaz  Tachycardie  Hypothyroïdie  Colon irritable  Arythmie  Hyperthyroïdie  Pierres au foie  Cholestérol élevé  Hypoglycémie  Hépatite  Thrombose / phlébite  Diabète  Mucus dans les selles  A.V.C. vasculaire cérébrale  Anémie  Sang  I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale  Déficience vitamine B-12  Varices  Cancer Système musculo-squelettique  Chevilles enflées  Maladies héréditaires  Scoliose  Mauvaise circulation  Perte/gain de poids  Arthrite inflammatoire  Palpitation  Facteur VIH +  Arthrose  Extrémités froides  Autres  Fractures Spécifiez : ___________________ Spécifiez : _____________________________ Problèmes de peau _____________________  Entorses  Eczéma _____________________ Spécifiez : _____________________________  Urticaire  Psoriasis Avez-vous eu des chirurgies ?  Dermatite Si oui, spécifiez : _______________________  Peau sèche ________________________________________  Ecchymoses faciles Souffrez-vous de maux de tête ? Oui Non Si oui, où sont-ils localisés : _________________________________________ où commencent-ils : _________________________________________ Décrivez votre douleur : Symptômes associés :  Engourdissement  Étourdissement  Nausées  Pression  Perte d’équilibre  Vomissement  Martèlement  Fièvre  Vision brouillée  Serrement  Vertige (Points noirs, blancs, lumineux) Sont-ils pires aux périodes de menstruations ?  À l’ovulation ?  Fréquence : __________________________Intensité : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Historique de santé  Antécédents médicaux (☐Hospitalisation, ☐Chirurgies, ☐Maladies connues, ☐Accident/Trauma) : Médicaments : Allergies : Symptômes constitutionnels (☐Fièvre, ☐Perte/Gain de poids, ☐ Perte de connaissance, ☐Absence, ☐Anesthésie en selle ) Historique Familiale : Style de Vie : Occupation : Activité physique / Loisir : Alimentation : Sommeil : Dr Yacine Chikh, chiropraticien DC Numéro de dossier :__________

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