Le traitement des troubles concomitants : guide pour les conseillers








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Traitement des troubles concomitants

Tandis que, dans le passé, les services de toxicomanie et de santé mentale faisaient souvent partie de systèmes différents de traitement, de nos jours il est de plus en plus reconnu que pour un grand nombre de clients, les soins doivent relever des deux systèmes à la fois et doivent être coordonnés et collaboratifs. Le traitement des troubles concomitants peut être coordonné de plusieurs façons (ce choix dépend souvent du degré de gravité des problèmes, ainsi que de la disponibilité des services communautaires) :

  • Consultation : liens informels entre les services de toxicomanie et de santé mentale et d’autres organismes de service sociaux

  • Collaboration : liens officiels entre organismes, ce qui peut convenir aux clients ayant un problème modéré combiné à un problème grave (les membres du personnel d’un service de toxicomanie et de santé mentale travaillent ensemble à la conception et à la mise en oeuvre d’un plan de traitement)

  • Intégration : programme intégré offrant un traitement de la toxicomanie et des maladies mentales dans un seul milieu. Certains modèles de programmes intégrés et complets ont été élaborés en réponse aux besoins des clients atteints d’une maladie mentale grave.





Traitement intégré

Le concept de traitement intégré se fonde sur l’hypothèse selon laquelle il existe un rapport étroit entre un problème de drogue et un problème de santé mentale, et que l’un ne doit pas être isolé de l’autre dans un plan de traitement. Cette idée est née en réaction aux difficultés qu’éprouvaient les clients à se frayer un chemin entre deux systèmes : celui du traitement de la toxicomanie, et celui du traitement des maladies mentales. Drake et Mueser (2000) pensent que le fait d’intégrer les services soulagerait les clients du fardeau de démêler les complexités des divers traitements, et en attribuerait la responsabilité aux intervenants et aux organismes qui offrent des services.

Globalement, un traitement intégré est défini comme « tout mécanisme permettant une combinaison d’interventions thérapeutiques [pour les troubles concomitants], dans le cadre d’une relation thérapeutique principale ou d’un milieu de service principal. » (SAMHSA, 2003, p. 59) Un seul clinicien ou une seule équipe de traitement assume la responsabilité globale de combiner les diverses interventions thérapeutiques et de soutien en un seul ensemble cohérent (Drake et coll., 2004).

Une grande partie de la documentation sur les traitements intégrés se penche sur les clients atteints de problèmes grave de toxicomanie et de santé mentale, en particulier les troubles psychotiques. Les besoins de cette population ont eu pour effet de limiter le traitement intégré au traitement simultané des problèmes de toxicomanie et de santé mentale au sein d’un seul programme de traitement. La définition de « traitement intégré » s’est depuis élargie pour englober les approches axées sur une coordination du personnel de deux ou de plusieurs organismes. Cette définition élargie permet de mener des interventions thérapeutiques dans le cadre d’un plan de traitement coordonné et uniforme. Grâce à une telle approche, le traitement forme un tout aux yeux du client (Santé Canada, 2002).

Intégration au niveau du programme et des services

Dans un programme ou un service intégré, les traitements de santé mentale et de toxicomanie sont administrés conjointement par une même équipe de cliniciens et d'intervenants, dans un seul milieu thérapeutique (Santé Canada, 2002). La majorité des programmes intégrés ayant donné de bons résultats comprennent les éléments suivants :

  • interventions en plusieurs étapes

  • interventions dynamiques

  • interventions motivationnelles

  • counseling

  • interventions de soutien social (Drake et coll., 2001).

Intégration au niveau des systèmes

S’il fallait que les soins intégrés soient tous fournis aux clients par un seul programme, il faudrait rebâtir entièrement le système. À mesure que les fournisseurs de soins en santé mentale et en toxicomanie et que les bailleurs de fonds reconnaissent la nécessité de travailler plus efficacement auprès des clients atteints de problèmes complexes, ils apportent des améliorations qui n’exigent pas la création d’un nouveau système de traitement. Le système actuel, en établissant des liens entre les divers programmes de traitement, peut en fait offrir un meilleur traitement pour le continuum des troubles concomitants. Certains programmes peuvent offrir un traitement aussi bien pour la toxicomanie que pour la maladie mentale, tandis que d’autres peuvent coordonner les services de deux ou de plusieurs autres organismes, permettant à chacun d’eux d’adapter son traitement à la population ciblée (Santé Canada, 2002).

Composantes d’un système intégré

La reconnaissance des taux élevés de troubles concomitants s’accompagne d’une nouvelle attente : que l’ensemble des programmes de toxicomanie et de santé mentale aient un minimum de compétences pour l’identification et l’évaluation des troubles concomitants et pour l’intervention auprès des clients.

Kenneth Minkoff (2001) s’est inspiré des catégories de l’American Society of Addiction Medicine pour décrire quatre niveaux de capacité organisationnelle pour le traitement des troubles concomitants. Selon le modèle de Minkoff, que nous avons adapté à la terminologie du présent ouvrage, ces quatre niveaux sont les suivants :

1. Programme de toxicomanie « normal » : s’adresse aux personnes dont les troubles concomitants sont suffisamment stables pour que ni leurs symptômes, ni leur handicap ne posent d’obstacle important à un traitement standard ; prise en considération des troubles concomitants dans le contenu et la mission du programme, ses politiques en matière de psychopharmacologie, ses procédés de dépistage, d’évaluation et de planification pour le traitement et la sortie du patient, et ses activités de formation et de perfectionnement du personnel.

2. Programme de santé mentale « normal » : s’adresse aux personnes atteintes de troubles liés à leur usage de drogues en leur offrant un traitement en santé mentale ; prise en considération des troubles concomitants ; prise en charge intégrée des cas selon le type de programme ; programmes axés sur les étapes.

3. Programme de toxicomanie « supérieur » : s’adresse aux personnes atteintes d’une maladie mentale avec symptomatologie subaiguë et handicap modéré ; programmation supérieure ; dotation accrue en personnel en général et en personnel formé en santé mentale en particulier ; niveau supérieur de compétences et de supervision ; meilleure coordination avec les services prolongés de santé mentale et les milieux de traitement intégré.

4. Programme de santé mentale « supérieur » : dotation accrue en personnel formé en traitement de la toxicomanie ; meilleure conception de programme. Exemple : unité de traitement de deux jours offrant des programmes de toxicomanie dans un milieu avec gestion psychiatrique ; équipes de gestion intensive des cas avec intervention pré motivationnelle et traitement axé sur les étapes, à l’intention des personnes les plus perturbées et désengagées, atteintes de troubles d’usage de drogues ; programmes complets d’hébergement ou de jour offrant de multiples types d’interventions thérapeutiques axées sur les étapes, avec attentes liées à l’usage de drogues.

Approches du traitement

Le traitement des troubles concomitants doit inclure :

  • un dépistage simultané de la toxicomanie et de la maladie mentale ;

  • une évaluation complète ;

  • des interventions psychosociales et pharmaceutiques (SAMHSA, 2003) ;

  • un plan de soins et de soutien prolongés.

Toutefois, étant donné l’hétérogénéité de la population, un seul ensemble d’interventions ne saurait être efficace pour tous les clients atteints de troubles concomitants (Kavanagh et coll., 2003).

Soins fondés sur des preuves

Définitions

La recherche fondée sur des essais cliniques contrôlés sur échantillon aléatoire demeure l’étalon de référence pour valider l’efficacité des interventions thérapeutiques auprès d’une population ; elle est suivie de la recherche fondée sur des modèles quasi-expérimentaux (avec groupes témoins choisis de manière aléatoire), puis des essais cliniques « ouverts » (sans groupes témoins). Malgré la base croissante de preuves appuyant l’intervention dans les cas de troubles concomitants, le domaine manque toujours de méthodes de rechange fiables (SAMHSA, 2003).

Selon l’Institute of Medicine des É. U. (2000), en l’absence d’essais cliniques sur échantillon aléatoire, il convient d’utiliser les critères suivants pour évaluer les approches thérapeutiques :

• meilleures preuves de recherche : constats de recherche pertinents du point de vue clinique, provenant souvent des sciences de la santé et des sciences médicales de base, mais surtout des recherches cliniques (axées sur le client) sur l’exactitude et la précision des tests diagnostiques (dont l’examen clinique), la puissance des marqueurs pronostiques et l’efficacité et la sécurité des régimes de thérapie, de réadaptation et de prévention.

• expertise clinique : capacité de l’intervenant d’utiliser ses compétences cliniques et son expérience pour diagnostiquer et traiter l’état de chaque client, et pour évaluer les risques et les avantages des interventions possibles, compte tenu des valeurs personnelles et des attentes du client.

• valeurs des patients : préférences, préoccupations et attentes de chaque patient, à incorporer aux décisions cliniques pour que ces dernières puissent aider le patient.

Preuves appuyant les interventions thérapeutiques

L’examen des preuves appuyant diverses approches thérapeutiques face aux troubles concomitants passe obligatoirement par l’analyse des sous populations. Selon les Meilleures pratiques de Santé Canada (2002), il y a suffisamment de preuves pour nous permettre de regrouper ces sous populations selon le type de maladie mentale qui accompagne une toxicomanie :

  • troubles de l’humeur ou de l’angoisse

  • troubles de santé mentale graves et persistants

  • troubles de la personnalité

  • troubles de l’alimentation

  • autres troubles de santé mentale

Pour chaque groupe, le rapport de Santé Canada fait l’examen des preuves en ce qui concerne :

  • la façon la plus efficace de structurer les interventions dans les cas de toxicomanie et de maladie mentale ;

  • les approches thérapeutiques les plus efficaces.

Malgré la prévalence élevée des troubles de l’humeur, de l’angoisse ou du contrôle des impulsions combinés à une toxicomanie, d’une part, et des troubles de dépression combinés à une toxicomanie, d’autre part (de 20 % à 30 % de la population générale), il existe peu de preuves quant aux meilleures interventions thérapeutiques pour ces groupes (Kavanagh, 2003). La base de recherche sur les troubles concomitants chez les clients atteints de problèmes graves de santé mentale (de deux à trois pour cent de la population générale) doit être élargie pour inclure les domaines où les traitements sont évalués plus rigoureusement et peuvent influencer la pratique du traitement des troubles concomitants.

Dans le cas du sous groupe « maladie mentale grave combinée à une toxicomanie », il existe un meilleur ensemble de preuves appuyant une approche globale (traitement intégré, traitement axé sur les étapes, techniques motivationnelles) que pour les interventions thérapeutiques spécifiques (Drake et coll., 2004). Il importe de savoir quelles sont les composantes d’un traitement intégré les plus utiles au client. La capacité d’offrir un soutien au delà des soins prodigués aux clients pendant la durée du programme semble jouer un rôle important dans l’obtention de résultats positifs, la prévention de la rechute et le fait d’aider les clients à réussir dans leur communauté.

Une aide axée sur l’étape de traitement et de rétablissement, combinée à une approche, plus pragmatique, de réduction des méfaits, semble améliorer l’engagement du client et produire non seulement une meilleure relation thérapeutique entre le client et son conseiller, mais de meilleurs résultats (Roth, 1999).

Enfin, même si notre base de connaissances est en constante évolution, nous devons, en tant que professionnels aidants, commencer par examiner notre situation actuelle. Certaines questions cliniques sont trop urgentes pour attendre une solution fondée sur des preuves empiriques (Goldman et coll., 2001) ; il faut voir la collecte de ces preuves comme un cheminement plutôt qu’une destination finale. Chaque nouvelle contribution à la documentation est l’occasion de réfléchir et de réévaluer les pratiques actuelles dans le domaine. Les conseillers qui travaillent auprès des personnes atteintes de troubles concomitants doivent combiner les meilleures preuves empiriques à leur expertise clinique, en y ajoutant empathie, respect et bon sens. Au bout du compte, si nous voulons aider les personnes—clients et familles— touchées par les troubles concomitants, nous devons nous montrer à la hauteur de leurs attentes : notre travail leur tient à coeur parce qu’en dépit de leurs problèmes de toxicomanie et de santé mentale, avec notre aide elles peuvent arriver à mener la vie à laquelle elles aspirent.

Bibliographie

(pas traduit)

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