Le traitement des troubles concomitants : guide pour les conseillers








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Modèle biopsychosocial spirituel




Pour comprendre les problèmes auxquels font face les personnes atteintes de troubles concomitants, il faut considérer les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et spirituels qui jouent un rôle dans l’émergence de ces problèmes, et, encore plus important, comprendre comment ils peuvent être des vecteurs de changement et de rétablissement pour le client.

Par exemple, les médicaments peuvent suffire pour réduire, à un niveau biologique, les symptômes d’une personne atteinte de psychose ou de dépression grave. Chez une personne poussée par l’angoisse ou la colère à se comporter de façon incontrôlable, il peut être préférable d’avoir recours à des stratégies cognitivo comportementales, apprises en psychothérapie. Chez une personne dont les problèmes sociaux déclenchent une détresse ou une dépression, une thérapie interpersonnelle peut être le meilleur traitement. Ou encore, dans le cas d’une personne inscrite à un programme des 12 étapes, comme les Alcooliques Anonymes, la spiritualité peut être la meilleure voie du rétablissement.

Notre service a changé avec le temps en réponse aux besoins d’un certain groupe de clients évoluant dans un contexte urbain et régional particulier. Au cours des 10 dernières années, nous nous sommes engagés à travailler auprès d’une population hétérogène de clients, car nous savons qu’en dehors de notre service, il n’existe aucune option réelle de traitement intégré pour la plupart des clients aux prises avec des problèmes complexes. Nos services sont dictés par les clients de notre clinique, plutôt que par un modèle théorique des troubles concomitants. Notre inclination est donc de prendre en charge tous ceux qui se présentent à nous.

Notre approche consiste à utiliser nos meilleures pratiques pour répondre aux besoins de cette population clinique. Grâce à une combinaison de bonnes ressources d’évaluation et de nouvelles connaissances dans le domaine, nous avons pu examiner nos activités et les modifier en conséquence. Puisqu’il s’agit d’une tâche continue, le présent ouvrage dresse le portrait de notre service actuel en saluant son passé, avant de jeter un coup d’oeil vers son avenir.

Attitudes et préjugés


La plupart des gens, qu’ils soient ou non des professionnels du domaine, ont éprouvé à un moment de leur vie des sentiments négatifs à l’égard des personnes atteintes d’une toxicomanie ou d’une maladie mentale, et ont même projeté leurs sentiments sur elles. Ces sentiments négatifs sont le reflet d’attitudes héritées de la famille et de la société, d’expériences personnelles, ainsi que du niveau de connaissances de chaque personne. Peur, pitié, dérision, mépris, tendance à s’ériger en juge—parfois subtils, parfois déclarés, ces sentiments ont un grand pouvoir sur les perceptions à l’égard des personnes en question.

Il est difficile de nier que ces sentiments et ces attitudes blessent. Avec le temps, les attitudes envers les personnes atteintes d’un problème de drogues ou de santé mentale, ainsi que les attitudes intériorisées de ces dernières vis à vis d’elles mêmes, renforcent ces effets nocifs. Les marques ou « stigmates » que laissent ces sentiments négatifs peuvent durer plus longtemps que la maladie elle même.

Les attitudes changent lentement. Il y a certes eu de grands progrès : le grand public commence à accepter que les problèmes de santé mentale sont en fait des maladies. Mais il reste beaucoup à faire du côté de la toxicomanie. Bien que les deux problèmes soient souvent chroniques et récurrents, les gens ont tendance à les considérer à part. Certains travailleurs en santé mentale, par exemple, voient les problèmes psychiatriques d’un client comme de vraies maladies, mais ses problèmes d’usage de drogues comme un comportement intentionnel. Les travailleurs en toxicomanie, par contre, croient fermement que la plupart des gens peuvent se libérer d’un problème d’usage de drogues, mais croient que ceux qui sont atteints de problèmes graves de santé mentale ne sont pas capables de changer réellement. À mesure que davantage de travailleurs en santé mentale et en toxicomanie apprendront à travailler auprès des clients atteints de troubles concomitants, et que leur compréhension du lien entre toxicomanie et santé mentale s’améliorera, les soins offerts aux client deviendront plus sensibles aux besoins de ces derniers et plus efficaces.

Chaque section du présent document sert d’introduction à un aspect de l’identification, de la compréhension et du traitement des troubles concomitants. La première section initie le lecteur au domaine, la deuxième présente les programmes offerts par CAMH, et la troisième fournit plusieurs perspectives théoriques et thérapeutiques. La dernière section explore des initiatives visant à renforcer la capacité de notre service de traitement des troubles concomitants, ainsi que les possibilités qui s’offrent aux services extérieurs à CAMH de mieux servir leurs clients.

Pendant de nombreuses années, les fournisseurs de services en toxicomanie et en santé mentale ont été obligés de travailler auprès de clients atteints de troubles concomitants sans les connaissances, les compétences, les ressources ni les soutiens nécessaires pour s’attaquer de façon efficace à ces problèmes complexes. Autrement dit, la tradition voulait que l’on travaille avec ces clients en dépit de leurs problèmes concomitants. Ayant élaboré des méthodes plus collaboratives et mieux intégrées pour traiter les troubles concomitants, et forts de la découverte d’une approche plus inclusive des soins, décrite dans le présent ouvrage, nous espérons que nos lecteurs seront davantage en mesure de relever leurs défis et de saisir les occasions qui s’offrent à eux de travailler auprès de ces clients, et avec eux, non pas en dépit de leurs problèmes concomitants, mais bien en raison de ces derniers.

Problèmes de santé mentale

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) énumère les 16 principales catégories diagnostiques de troubles psychiatriques. Pour établir un diagnostic différentiel, le thérapeute doit classer les problèmes de santé mentale de son client dans une ou plusieurs catégories, selon un ensemble précis de critères. Cela peut s’avérer une tâche difficile, surtout si les comportements du client résultent d’une interaction complexe entre ses problèmes d’usage de drogues et ses problèmes de santé mentale. Au début de la relation thérapeutique, il peut être utile d’adopter une approche dimensionnelle situant les problèmes du client sur un continuum de gravité. Cette approche permet, entre autres avantages, d’inclure les symptômes pouvant causer de la détresse mais ne correspondant pas aux critères du DSM IV.

Dans notre travail clinique, nous avons trouvé utile de regrouper les comportements en quatre dimensions :

  • Psychose : problèmes d’organisation cognitive et perceptuelle

  • Impulsivité : problèmes de colère et d’agression, y compris risques de comportement autodestructeur ou destructeur envers autrui

  • Humeur : dépression et instabilité affective

  • Angoisse : inhibition problématique des réactions

Les troubles de la personnalité (appelés « troubles de l’axe II » dans le DSM-IV) peuvent aussi rentrer dans ce modèle. Le DSM-IV identifie trois groupes de troubles de la personnalité :

  • Le groupe A (appelé groupe à comportement « bizarre » dans les versions antérieures du DSM) se situe dans la dimension Psychose et comprend les troubles de personnalité schizoïde, de personnalité schizotypique et de personnalité paranoïaque.

  • Le groupe B (anciennement, groupe « dramatique » ou « impulsif ») se situe dans la dimension Impulsivité et comprend les troubles de personnalité antisociale, de personnalité narcissique, de personnalité histrionique et de personnalité limite.

  • Le groupe C (anciennement, groupe « anxieux ») se situe dans la dimension Angoisse et comprend les troubles de personnalité compulsive, de personnalité évitante et de personnalité dépendante.



L’approche dimensionnelle permet au conseiller d’explorer les dimensions dans lesquelles se situent les problèmes de santé mentale du client, qu’il s’agisse de troubles de l’axe I ou de l’axe II du DSM IV.

Problèmes d’usage de drogues

Nous avons également trouvé utile d’appliquer l’approche dimensionnelle à l’usage de drogues, en classant les différentes drogues en trois principaux groupes, selon leur effet sur le corps et le cerveau :

  • stimulants : substances qui activent et stimulent les processus mentaux

  • dépresseurs : substances qui atténuent et freinent les processus mentaux

  • hallucinogènes : substances qui altèrent et déforment les processus perceptuels et sensoriels

Ces trois groupes englobent chacun un vaste nombre de substances. Mais d’après notre expérience clinique, la majorité des problèmes de nos clients concernent les drogues suivantes :

  • alcool

  • cocaïne et amphétamines

  • opioïdes (dont l’héroïne et les opioïdes pharmaceutiques)

  • cannabis

  • tranquillisants sur ordonnance




Bien qu’en matière de troubles concomitants, le tabac ne soit habituellement pas une drogue pour laquelle les clients recherchent de l’aide, la nicotine doit être considérée comme une substance problématique. Sa prévalence élevée chez les personnes atteintes de troubles concomitants est inquiétante, et son utilisation peut avoir de graves conséquences pour la santé et la vie de nombreux clients.

Tableau 1-1

Approche dimensionnelle pour le classement des problèmes de santé mentale et de toxicomanie

Dimension

Comportement verbal

Problème de santé mentale

Problème d’usage

de drogues

 

 

Axe I : troubles

de santé mentale (exemple)

Axe II : troubles de la personnalité (exemple)

Troubles liés aux drogues (exemple)

Psychose (organisation cognitive-perceptuelle perturbée)

Propos « bizarres »

Schizophrénie

ou autres troubles psychotiques ; manie

Types schizoïde, schizotypique ou paranoïaque

Trouble psychotique déclenché par une drogue (ex., cocaïne, paranoïa) ; délire déclenché par une drogue

Impulsivité (colère ou agression)

Propos « menaçants »

Trouble du contrôle des impulsions ; jeu problématique ; paraphilies sexuelles ; boulimie ; usage abusif d’alcool ou d’autres drogues ; dépendances

Types antisocial, limite, narcissique ou histrionique

Trouble du contrôle des impulsions déclenché par

une drogue (ex., amphétamines, trouble sexuel)

Humeur (dépression, instabilité affective)

Propos « tristes », « hystériques ou grandioses » ; laconisme

Troubles dépressif, dysthymique ou bipolaire

Éléments affectifs souvent présents dans les troubles de la personnalité

Trouble de l’humeur déclenché par une drogue (ex. héroïne, dépression)

Angoisse (inhibition)

Propos

« apeurés »

Troubles anxieux, panique, ou obsessionnel-compulsif ; phobies

Trouble évitant, dépendant ou obsessionnel-compulsif

Trouble anxieux déclenché par

une drogue (ex., cannabis)

Lien entre les problèmes d’usage de drogues et les problèmes de santé mentale

Le fait d’avoir un problème de santé mentale augmente le risque d’avoir un problème d’usage de drogues, tout comme le fait d’avoir un problème d’usage de drogues augmente le risque d’avoir un problème de santé mentale (Santé Canada, 2002). L’usage de drogues peut d’ailleurs entraîner des comportements qui imitent les symptômes des problèmes de santé mentale. Les problèmes liés aux drogues s’améliorent à mesure que l’usage de drogues s’estompe ou s’arrête.

Facteurs affectant le rapport entre la toxicomanie et la santé mentale

La nature du rapport entre l’usage de drogues et la maladie mentale est depuis longtemps un sujet de préoccupation parmi les clients, leur famille et les professionnels du domaine. Les comportements liés à l’usage de drogues sont-ils la cause des symptômes psychiatriques ? Ou les problèmes de santé mentale mènent ils les personnes touchées à prendre de la drogue pour soulager leur détresse mentale ? Malheureusement, la relation entre les problèmes concomitants de santé mentale et de toxicomanie est généralement plus compliquée qu’un simple lien de cause à effet :

  • des facteurs prédisposants peuvent affecter le degré de vulnérabilité d’une personne à certains problèmes ;

  • des facteurs précipitants peuvent être liés à l’apparition de ces problèmes ;

  • des facteurs perpétuants peuvent affecter la durée des problèmes.

Même lorsqu’il est clair que l’un des deux problèmes a précédé l’autre, les deux peuvent interagir, et leur rapport peut évoluer avec le temps.

Modèles d’interaction des maladies mentales et des problèmes liés aux drogues

Degenhardt et ses collègues (2003) avancent quatre types de modèles des troubles concomitants :

  • Selon le modèle de la variance commune, un même ensemble de facteurs peut augmenter les risques tant de toxicomanie que de maladie mentale. Ces facteurs de risque peuvent être d’ordre biologique (relatifs aux gènes ou à un fonctionnement perturbé des neurotransmetteurs), social ou environnemental, ou encore liés au tempérament.

  • Selon le modèle de la toxicomanie comme effet secondaire, les problèmes de santé mentale augmentent le risque de toxicomanie. L’hypothèse de l’automédication, selon laquelle une personne prend de la drogue pour soulager les symptômes d’un problème de santé mentale, est un exemple connu de ce genre de modèle, qui semble s’appliquer davantage aux problèmes liés à l’humeur, à l’angoisse et à l’impulsivité, qu’à la psychose. Par exemple, il est prouvé que certaines personnes boivent de l’alcool pour composer avec un problème d’angoisse (Thomas et coll., 2003). Parmi les théories connexes, citons : l’hypothèse de l’allégement de la dysphorie, le modèle des multiples facteurs de risque, le modèle de la super réactivité, et le concept de vulnérabilité iatrogène (problèmes induits par le traitement).

  • Selon le modèle de la maladie mentale comme effet secondaire, l’usage de drogues peut déclencher une maladie mentale chez une personne qui, normalement, ne serait pas vulnérable. Par exemple, l’usage de cannabis peut entraîner des symptômes psychotiques chez une personne déjà prédisposée à la psychose (Hall et Degenhardt, 2000).

  • Selon le modèle bidirectionnel, la présence de l’un des deux types de problèmes augmente la vulnérabilité d’une personne à l’autre type de problèmes. Par exemple, une personne ayant un problème grave d’abus de drogues peut avoir des difficultés à maintenir son emploi, ce qui peut aggraver chez elle le risque de dépression.

Parfois, et même souvent, les troubles concomitants peuvent survenir indépendamment l’un de l’autre : les deux sont présents, mais leur effet interactif est mineur.

Souvent, la nature du rapport fonctionnel entre les comportements liés à l’usage de drogues et les problèmes de santé mentale déterminera les attentes du conseiller (p.ex., quant aux conséquences d’un abandon de la drogue par le client). Si le client a des problèmes directement liés aux drogues, le fait d’arrêter ou de réduire son usage de drogues aura probablement un effet positif sur ses symptômes de maladie mentale. Par contre, si le client prend de la drogue pour soulager sa détresse mentale ou pour composer avec une situation difficile, toute tentative de lui faire abandonner la drogue pourrait aggraver son expérience subjective de détresse.

En outre, la gravité des problèmes concomitants d’usage de drogues et de santé mentale varie. La plupart des services de santé mentale visent les personnes atteintes d’une maladie mentale grave. Et ce sont les problèmes de toxicomanie de cette population qui ont le plus influencé l’approche des professionnels de la santé mentale face aux troubles concomitants. Le système de traitement de la toxicomanie, de son côté, s’adresse aux personnes ayant un problème modéré ou grave d’usage de drogues, chez qui la prévalence des problèmes d’humeur, d’angoisse et de colère a influencé l’approche des professionnels de la toxicomanie face aux troubles concomitants (Prim et coll., 2000). Ainsi, le milieu de traitement et les caractéristiques des clients qui cherchent de l’aide dans ce milieu influencent le choix des méthodes de dépistage, d’évaluation et de traitement.

Le « cadre à quatre quadrants », mis au point par la U.S. National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD) et le groupe de travail mixte de la National Association of State Alcohol and Drug Abuse Directors (NASADAD), et adopté par la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA, 2003), illustre l’éventail des troubles concomitants et leurs degrés de gravité au sein de deux populations de clients : ceux ayant une maladie mentale, et ceux ayant une toxicomanie. Ce cadre, qui fait le lien entre les systèmes de soins et la gravité des troubles concomitants, est conçu pour aider les fournisseurs de soins en toxicomanie et en santé mentale « à organiser l’éventail des services de manière à mieux répondre aux besoins des personnes présentant de multiples symptômes de différents degrés de gravité. » (SAMHSA, 2003, p. 59)

La plupart des personnes atteintes de troubles concomitants connaissent des problèmes légers ou modérés. La Figure I 3 (ci dessous) illustre le chevauchement des niveaux du système de soins de santé, qui participent tous au traitement des troubles concomitants. Les clients évoluent entre plusieurs niveaux selon l’étape de rétablissement à laquelle ils se trouvent.


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