Une maladie à laquelle IL faut penser devant un cas «pas clair»








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date de publication31.03.2018
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Maladie de Lyme.



Une maladie méconnue ,

En pleine expansion ,

Aux conséquences parfois très lourdes .

Une maladie à laquelle il faut penser devant un cas « pas clair » .

Remarque préalable :

Tout ce qui suit est stricto sensu sujet à controverses, mais les controverses tiennent sur des questions de détails et de statistiques, parce que cette maladie est due à une bactérie fort mutante présentée sous forme de 4 sous espèces au comportement différent .

Dans la « pratique » pour le praticien de terrain, tout le monde est d’accord sur ce qui suit ; la controverse n’est qu’académique .

Origines de l’appellation de la maladie de Lyme .

La maladie de Lyme tire son nom de la ville de Lyme (Connecticut) où elle a pour la 1re fois été suspectée vers 1975 suite à des particularités de survenue :

  • Affection cantonnée dans la région .

  • Dans la région affection cantonnée à certains lieux.

  • Frappant plus les enfants.

  • Occasionnant des maladies inflammatoires généralement uni articulaire .

  • Plusieurs personnes atteintes (mais loin de « toutes » les personnes atteintes se rappelaient d’avoir été piquées par une tique .

  • L’affection est plus fréquente en été (période où les tiques circulent) .

De mauvaises langues soutiennent la thèse que la présence juste à côté de la petite ville de Lyme d’un labo militaire spécialisé dans la guerre bactériologique et faisant des expériences sur les tiques
(faits niés par l’armée, mais ensuite « prouvés ») ne serait pas étrangère à cette affection …


Généralités sur la maladie de Lyme :

La maladie de Lyme, nommée aussi « Borréliose » (borréliose :maladies infectieuses bactériennes véhiculées et transmises à l’homme par les tiques ou des poux) , est une maladie bactérienne transmise par certaines variétés de tique .

  • Elle est multiviscérale .

  • Elle est multiforme (dépendant à la fois de la variété de la sous espèce et de caractéristiques propres de l’individu infecté.

  • Elle est multisymptomatique : cutannée,articulaire,viscérale…

  • Elle évolue sur plusieurs années voire décennies.

Non soignée, après une éventuelle phase dormante, cette maladie peut à terme directement ou indirectement affecter la plupart des organes humains, de manière aiguë et/ou chronique avec des effets différents selon les organes et les patients, et finalement conduire à des handicaps physiques et mentaux.

Pour des raisons multiples, cette maladie est en pleine expansion, que ce soit en termes de fréquences ou d’aire géographique .

Petit rappel sur les Tiques :

Les tiques sont des petits parasites biens connus des propriétaires de chiens qui vont dans les bois et les prairies de hautes herbes .

Quand vous les voyez, ils sont énormes et inoffensifs.
Quand ils sont petits, ils sont invisibles ou presque et sont extrêmement dangereux : c’est à ce moment là qu’ils piquent et transfèrent la maladie de Lyme…

Pour commencer… C’est pas très grand ….
Et à part si vous avez un chien blanc « spécialisés dans la chasse aux tiques » (cad qu’à chaque promenade en forêt il vous en ramène une collection…) les chances d’en voir une au stade nymphal sont virtuellement nulles !



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L’efficacité des traitements animaliers aux « anti tiques » (spray, collier, ampoule diffusante cutanée) est assez aléatoire, tout propriétaire de chien vous le dira …

Borrelia : La bactérie responsable .



Borrelia burgdorferi l'une des trois variantes connus de la bactérie parasite qui cause la maladie de Lyme.

Les borrelia ont une forme serpentine et spiralée caractéristique, d'où leur nom de spirochètes.


Identification du responsable :

La responsabilité de ce spirochète (B. burgdorferi ) sera confirmée en 1983 .
D’autres borrélies véhiculées par les tiques provoquent chez l'Homme des symptômes équivalent ou proches de ceux induits par B. burgdorferi. On en connaît aujourd'hui plus d'une trentaine d'espèces, mais 4 seulement seraient responsable de la maladie de Lyme (1 seule de ces 4 aux USA, les 4 en Europes).


Cycle :

Les spirochètes semblent contaminer les œufs de tique, à partir de la mère.
Elles se multiplient d'abord chez la larve , d’abord dans l'intestin de la larve , intestin qui restera contaminé lors des stades successifs de métamorphose de la tique.
À ce stade la bactérie est « non-motile », c'est à dire incapable de se déplacer par ses propres moyens. Puis dans une seconde phase, sous l'effet du repas de sang, la bactérie devient motile et capable de pénétrer dans le sang de la tique.

La tique pique .

Des molécules anesthésiques sont injectés par la tique quand elle enfonce son rostre dans la peau.

Contrairement à une idée répandue, les tiques véhiculant ces spirochètes ne mangent pas que du sang (elles ne mordent presque jamais directement un vaisseau sanguin et on ne saigne pratiquement jamais quand la tique tombe ou après avoir retiré une tique ).
La tique mord souvent au contraire une zone de peau peu irriguée ; elle y enfonce son rostre jusqu'au derme, dans lequel elle injecte une enzyme digestive proche de celles qu'injectent les araignées à leurs proies. Cette enzyme digère une certaine quantité de tissus du derme que la tique peut ensuite aspirer, avant d'envoyer dans cette « poche » une nouvelle dose de salive et poursuivre ce processus plusieurs jours durant (alors que le moustique ou la punaise se gorgent rapidement de sang).

Des immunodépresseurs sont également injectés lors de la morsure, empêchant ou limitant, à ce stade, le phénomène inflammatoire. Ainsi, l'hôte, ne ressentant pas de douleur ni inflammation.

Borrelia ? Une « charmante » petite bête !!!! …

« Borrelia burgdorferi » désigne un « complexe » d'une trentaine d'espèces de borrélies dont quatre sont des pathogènes, et toutes les 4 existent en Europe (contre une seule aux USA) .

Chacune de ces 4 bactéries semble préférentiellement cibler certains organes, mais toutes provoquent un érythème en première phase.
B. garinii a plutôt des effets neurologiques,
B. burgdorferi ss provoque plutôt des arthrites

La capacité de lutte contre le système immunitaire est remarquable :

  1. Les mutations sont très fréquentes et gênent même les tests de dépistages .

  2. Une infection ne crée pas une immunisation .

  3. Les Borrélies se déplacent plus vite que les globules blancs .

  4. Les Borrélies peuvent se mettre sous forme kystique qui résiste très bien aux antibiotiques courants .

  5. Les Borrélies peuvent se cacher dans des endroits quasi inaccessibles aux antibiotiques : liquide cérébro-spinal, humeur aqueuse de l’œil, liquide articulaire .



Espèces-réservoir et vecteurs

Les borrélies peuvent infecter de très nombreux animaux sauvages (y compris des animaux à sang froid comme les lézards et serpents).
Il existe des espèces-réservoir « sauvages »(par exemple la souris ,le cerf…),soit agricoles (moutons…).
Ce n’est pas parce que l’animal est porteur qu’il est lui-même infecté : le cerf par exemple est très souvent porteur, mais rarement infecté…

39 % des nymphes infectées l'étaient simultanément par plusieurs espèces de borrélies
(ce pourcentage a été jugé anormalement élevé par les auteurs ,mais ce qu’il faut retenir, c’est que cette infection conjointe de plusieurs variétés de borrélies existe bel et bien, en, plus du risque d’être du même coup contaminé par d’autres affections .

Des spirochètes, dont des borrélies, sont parfois trouvés dans d'autres vecteurs capables de piquer l'Homme ; moustiques, punaises, taons, voire sangsues ou aoûtats, mais cette hypothèse ne fait pas l'objet d'un consensus.

La mobilité des borélies .

Les borrélies ont en effet un mode de locomotion bien plus performant que celui de nos cellules immunitaires, à condition d'être dans un milieu ayant la consistance d'un gel et non de l'eau, consistance qui est celle du liquide synovial, ou qu'on trouve dans les fibroblastes, cellules adipeuses, cartilages que les borrélies infectent le plus facilement .

Les borrélies se déplacent au moyen d’un flagelle intracellulaire double (ils peuvent avancer en avant et en arrière).
Le déplacement se fait par transmission mécanique du mouvement ciliaire interne à l’environnement intracellulaire, puis de là à la paroi bactérienne par des mouvements donc de contrainte mécanique et d’inertie .
Les borrélies se déplacent très très vite dans des milieux visqueux comme le liquide synovial, mais très lentement dans de l’eau pure …

Cette facilité de déplacement suggère aussi que ces borrélies diffusent d'abord autour de la piqure de tique non pas dans le sang ou la lymphe, mais en "nageant" dans la substance intercellulaire de la peau (plus visqueuse, et où les globules blancs auraient encore plus de mal à les intercepter).

L’immunité des borrélies .

  • L’infection n’immunise en rien, il peut donc y avoir réinfection .

  • Les globules blancs ne semblent pas capables de capturer les borrélies.

  • Les borélies ne sont pas toujours circulantes et à ce moment sont donc à l’abri du système immunitaire ,et même des anti biotiques .

  • La haut taux de mutation des borrélies font que les tests de dépistage peuvent très facilement devenir faussement négatifs .

  • Les borrélies peuvent aussi prendre une nouvelle forme dite « Forme L » et ainsi se protéger dans des kystes sphériques (et peut-être dans certains organes), échappant ainsi aux antibiotiques et aux globules blancs.

  • Les borrelies peuvent se cacher dans des endroits pratiquement inaccessibles aux antibiotiques (liquide céphalo rachidien, synoviale, cartilage…) pendant des années puis brutalement se réveiller .


Statistique :

La maladie de Lyme est considérée comme faisant partie des maladies émergentes, car non évoquée par la littérature ancienne.
Le nombre des tiques, de tiques infectées, et de patients infectés semblent depuis quelques décennies rapidement augmenter en Amérique du Nord, comme en Europe.

À ce jour, on estime, selon les situations géographiques, qu'il peut y avoir jusqu'à 30 % des tiques contaminées en France et jusqu'à 60 % en Autriche.

De plus, la maladie est clairement sous-diagnostiquée car les symptômes sont variables selon les individus atteints et les bactéries parasites.
L'érythème migrant peut être confondus avec ceux d'autres maladies.
De plus, des co-infections par des tiques également porteuses d'autres microbes différents des borrelies peuvent fausser les diagnostics.

En France, l'incidence moyenne était :

  • En 1980 de 16,5 cas pour 100 000 habitants

  • En 1990 de 40 cas pour 100 000 habitants



On estime comme nombre de nouveaux cas par an :

  • en France : 10 000 nouveaux cas par an.

  • en Belgique : 500 nouveaux cas par an.


Symptômes en cas d’infection :

  • 65 % des patients atteints de la maladie ont eu un érythème migrant, généralement apparu entre juin et juillet,

  • 37 % des patients atteints de la maladie ont eu une arthrite.





Affection survenant de façon caractéristiques durant « les vacances » dans les bois et prairies …

Explications avancées à propos du rapide développement de cette maladie.

Plusieurs explications, probablement complémentaires sont avancées .
Elles impliquent toutes le comportement humain ou ses conséquences sur la nature d’un point de vue local (type de forets,etc…), ou général (modification du climat) :

  • La température et l'humidité influençaient fortement le comportement de tiques porteuses de borrélies : elles sont deux fois plus mobiles, et recherchent plus activement des proies quand il fait chaud et sec .

  • La fragmentation des forêts favorise la souris (en éloignant ses prédateurs) ,or la souris nourrit les tiques vectrices de la maladie de Lyme.

  • L'agrainage du gibier,(cad le fait d’alimenter artificiellement le gibier des chasses) surtout en l'absence de prédateurs sauvages, entraine de rapides augmentation de la densité des populations de sangliers, cerfs ou chevreuils et parfois de souris, mulots et campagnols, tous étant des hôtes idéals pour les tiques.

  • La disparition des lieux humides a pour conséquence la raréfaction des prédateurs occasionnels des tiques : lézards, tritons, salamandres, jeunes grenouilles et jeunes crapauds, avant qu'ils ne recherchent des proies plus grandes.

  • Suite à la généralisation de l'usage d'insecticides, de nombreux insectes parasites des tiques ont disparu .


Il est clair que des facteurs comportementaux : ramper sur le sol, dormir par terre sont des facteurs de risque, ce qui fait que le contexte de guerre et de guerre civile pourrait aussi favoriser ce type de zoonoses ; ainsi en Serbie, peu après le début des guerres dites Guerres de Yougoslavie, on a constaté une forte augmentation des cas de borrélioses .

Les font preuve d'étonnantes capacités à se jouer du système immunitaire humain. Les patients semblent tous réagir différemment, avec une réponse immunitaire plus ou moins importante, allant jusqu'à développer une immunité cellulaire sur-stimulée ou hyper-activée.




Comment poser le diagnostic ?

Bonne question …
Tout dépend à quel moment le patient vient consulter et pourquoi …

Trois cas de figure sont possibles :

  • Il a simplement été piqué par une tique et il s’inquiète ...

  • Il a une réaction cutanée bizarre et il circule dans les bois ….

  • Il a des symptômes bizarres et il circule dans les bois…

Point de vue « peau » .

  • Il a vu la tique : 60 à 80 % des cas .

  • Il a pas vu la tique : 20 à 40 % des cas (pourtant d’infection prouvée) .



Point de vue dermato :

Il l’a sûrement

Il l’a probablement

On sait rien dire







Tests de labo … qui ne sont pas fiables à 100 % :

Test Elisa : qui ne détecte pas toutes les borrélies, et peut produire des faux-positifs ou des faux-négatifs, à confirmer ou infirmer donc par :

Western Blot : c'est un test de confirmation ou d'infirmation, réputé plus fiable et précis que l'Elisa, mais pour des raisons mal comprises, il ne détecte pas toujours les traces de la bactérie (probablement dans les cas où la bactérie est en phase cystique de dormance (où elle échappe aux antibiotiques), dans un organe bien isolé, ou totalement absente du réseau sanguin).

PCR sur prélèvement sanguin ou de LCR ou de liquide articulaire (généralement le genou ou l’épaule qui sont touchés)

Symptômes Cutanés :

Les symptômes cutanés peuvent être totalement absent dans un nombre appréciables de cas …

Quand ils existent, ils peuvent revêtir 2 formes :


Eruption unique circulaire .

Eruption double concentrique.

Non « typique » mais fréquent.

« Typique » mais rare .

Éruption cutanée circulaire, dite érythème migrant, très souvent mais pas toujours « présent » et de manière plus ou moins nette (peu nette en Europe prcq les 2 variétés responsables en Europe (B. afzelii ou B. garinii,) ne génèrent pas des érythèmes importants .

L’Érythème migrant typique, lui est doublé, mais rarement présent (moins de 10 % des malades).






Symptômes :

Le tableau clinique varie fortement, selon le patient, le stade de la maladie, la ou les borrélies en cause et le cas échéant selon la présence d’une ou plusieurs co-infections dues à une seule piqure de tique .

Les symptômes primaires sont le plus souvent constatés de mai à septembre, époque de la plupart des infections .


Au premier stade on constate :


  • une éruption cutanée caractéristique (l'érythème migrant) apparaissent (très généralement accompagné d’un important prurit faisant penser à des piqures d’orties) dans les deux à trente jours suivant la morsure.
    Ils disparaissent généralement avec un traitement antibiotique adapté (surtout si le diagnostic et le traitement sont précoces).

  • fièvre, maux de tête, fatigue, dépression et très souvent lymphadénopathie (ganglions gonflés) .

    Si on reprend le cas des patients en incapacité de travail de longue durée (qq semaines) ,
    les symptômes sont généralement toujours les mêmes :

    l’affection commence en été ou au début d’automne.
    par une forte affection de type grippale survenue donc « hors saison ».
    avec des douleurs musculaires importantes
    et un état de fatigue remarquable en intensité et en durée .


Ensuite, (suivant les cas de quelques heures après, jusque des années après…),on constate :

Une évolution plus ou moins rapide vers des problèmes articulaires(le plus souvent aux genoux) , cardiaques ,oculaires, neurologiques pouvant être récidivants ou chroniques, invalidants et difficiles à traiter.

Par ailleurs, il existe des cas asymptomatiques …

I
l existe très certainement un nombre appréciable de cas bel et bien infectés mais totalement asymptomatiques ; ce % doit être de l’ordre de 10 à 30 % …


Et à côté des cas asymptomatiques, il existe malheureusement des cas chroniques …le stade 3 ….

Après quelques mois ou années, certains patients non traités ou insuffisamment traités voient tout ou partie des symptômes précédents s'aggraver et pour certains prendre un caractère chronique.

Atteinte neuro rare mais sujette à de nombreux faux diagnostics neuros !!!:

La bactérie peut passer dans le sang, et du sang dans le LCR .
A partir de là, tout est possible …

Des méningo-radiculites, dont les symptômes sont des douleurs radiculaires avec inflammation d'un ou plusieurs nerfs crâniens, pouvant se traduire par paralysie faciale périphérique ou par une méningite .

Les atteintes radiculaires sont surtout sensitives.
Les radiculites hyperalgiques résistent aux antalgiques habituels et aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (attention les stéroïdes sont soupçonnés de pouvoir aussi réveiller une arthrite de Lyme).

Les douleurs sont souvent violentes et parfois associées à des paresthésies.
Les antibiotiques type céphalosporines peuvent avoir un effet spectaculaire sur ces douleurs .

Les atteintes motrices périphériques (de type paralysies asymétriques) régressent en général (provisoirement) après six à huit semaines.

Soins en cas de morsure de tique :

Si la tique est retirée de la peau dans les 36 premières heures après qu'elle s'y est fixée, les risques de contamination sont réputés faibles ; inférieurs à 1 %, car les borrelia ne sont à ce moment pas encore dans les glandes salivaires de la tique mais dans son tube digestif.
Pour infecter l'hôte, elles doivent encore migrer du tube digestif aux glandes salivaires, ce qui demande 2 à 3 jours.

La tique doit donc être retirée le plus rapidement possible, et en minimisant les risques de régurgitation de celle-ci, c’est-à-dire sans l'écraser et sans utiliser des produits chimiques.
C’est beaucoup plus facile à dire qu’à faire parce que la tique est alors très petite ….


Divers modèles de pinces spéciales ou de sortes de petits pieds de biche qui permettent d'extraire les tiques en les tournant doucement sont vendus en.
En tournant comme pour dévisser, on peut extraire sans peine la tique, au moins si elle n'est pas ancrée depuis trop longtemps. Ce geste évite de risquer de laisser le rostre ou la tête et son cément fichés dans la peau, ce qui peut provoquer une infection, voire un abcès.

Une technique simple, pour peu que l'on ait suffisamment de dextérité, consiste à arracher la tique en plaçant l'ongle devant la tête de la tique puis racler d'un coup sec vers l'arrière de la tique. Celle-ci reste alors sous l'ongle. Il faut éviter de gratter la tique avant ce geste afin de la surprendre. Ce geste rapide et efficace n'est pas douloureux, tout au plus une petite griffure. Il faut par contre éviter de pincer la tique avec les ongles car en pressant la tique on risque d'injecter son contenu dans notre peau.

La plaie doit ensuite être désinfectée, et généralement on en reste là .
Il est par contre impératif de consulter un médecin qui prescrira un traitement antibiotique si une tache rouge grandit autour de la morsure ou si des symptômes tels que fièvre ou syndrome grippal apparaissent dans les jours ou semaines suivants.

Certains, surtout dans les zones infectées, privilégient la précaution:

lI est recommandé une dose unique de doxycycline pour prophylaxie de la maladie de Lyme chez toute personne de plus de 8 ans(cf effets sec de la doxycycline) ayant été mordue par une tique dans les 72 heures après l'enlèvement de la tique.

Traitement médicamenteux

L'objectif d'un traitement antibiotique d’une infection avérée est l'éradication complète des Borrelia, quelle que soit leur localisation.
Il est à noter que le traitement s'accompagne dans de nombreux cas d'une recrudescence provisoire des symptômes.
Il est aussi à noter que selon certains, il est impossible de se débarrasser d’un Borrelia tout au plus peut on le rendre temporairement cliniquement « muet » .


La grande majorité des infections soignées au premier stade sont guéries par les antibiotiques recommandés ; la pénicilline ou les céphalosporines durant 2 semaines cad 4 boites .

Les céphalosporines de troisième génération sont indiqués au stade secondaire ou tertiaire, ou emais alors pendant une durée d'au moins 28 jours et jusqu'à 6 semaines .

La voie intraveineuse est obligatoire en cas de méningite ou d'encéphalite ; l'antibiotique est alors délivré par baxter .

Traitement des récidives ?

Les récidives ne sont pas rares, que ce soient de nouvelles infections ou simplement une réapparition d’une ancienne infection mal guérie .
Les récidives doivent aussi être traitées éventuellement avec un traitement long .
Traitement court ou long ?

Certains prétendent qu’on ne guérit jamais d’une borréliose .

D’autres prétendent qu’on sait en guérir, mais avec « le bon AB » et avec une longue durée de traitement (6 mois – 1 an …).

Le bon traitement c’est :

Phase circulante : Péniciline ou céphalosporine .

Phase kystique : Tétracyclines et érythromycine .

Le problème du déni de la maladie.


Un des problèmes les plus douloureux de cette maladie, du fait de sa complexité et de son caractère multiforme, est le déni dont elle fait l'objet spécialement dans son stade chronique, laissant un nombre impressionnant de malades non soignés en France (5 000 cas officiellement recensés en 2012 contre près de 1 million de patients traités en Allemagne.

Les autorités locales le nient parce que cela fait un tort considérable au tourisme, et les médecins traitants qui sont dans des zones non touchées ne pensent pas du tout à la maladie surtout devant un tableau purement articulaire ou neurologique survenu qui plus est des années après une piqure de tique ,si du moins celle-ci a été remarquée ce qui est loin d’être toujours les cas …

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