Fiche d’inscription 2016/2017
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| Fiche d’inscription 2016/2017 Madame Monsieur première inscription Ré-inscription EN cas de Ré-inscription ne remplir que le NOM, prénom, les informations susceptibles de changer ainsi que le choix des séances Nom : ……………………………………… Prénom: …………………………………….. Date de naissance : / / Adresse : …………………………………………………………………………………........................... .......................................................................................................................................................... Tél. Fixe : / / / / Tél. Portable : / / / / Email : ……………………………………………………………………………………........................... Description de votre handicap ……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Avez-vous un appuis au sol ? oui non Avez-vous des aides À la mobilité ? oui non si oui lesquels ? prothèses canne fauteuil déambulateur Autre…………………………………… Désirez vous de l’aide à l’habillage et déshabillage ? oui non qu’attenez-vous de nos séances ? de la dépense et de l’entretien physique de la détente et du bien être des activités collectives Autre…………………………………… etes vous ? Salarié Etudiant autre………………………………………………………………………………….. horaires et lieux de la pratique
VOTRE CHOIX numéro 1 …………………………………………………………………………………………. VOTRE CHOIX numéro 2 ………………………………………………………………………………………….. PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Fait à ………………………le…………………….Signature
Autorise à titre gracieux, LAPLA’JH de Nathalie, enregistrée au répertoire SIRENE sous le numéro de SIRET 52039471900014 et dont le siège est situé chez le café la fée, 4 rue pasteur 93160 Noisy-le-Grand
J’abandonne à LAPLA’JH de Nathalie tous droits d’utilisation de ces prises de vues pour l’utilisation susmentionnée. Fait le ______________________à ______________________ Signature  Association Loi 1901 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
