Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire
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Dans cette démarche, nous sommes invités à :
C’est pourquoi les référentiels choisis ont été multiples, car il nous a paru que la multiplicité des interrogations, comme autant de regards divers, était salutaire pour saisir la complexité du domaine de notre activité, et illustrer, de la manière la plus concrète, vivante et aussi complète que possible (sans jamais se prétendre exhaustive ou statique), les 5 domaines d’activités exigés (ANESM):
Les documents choisis ont permis « une démarche d’objectivation », telle qu’exigée dans la RBP « L’évaluation Interne : Repères pour les EHPAD »-Anesm-Février 2012. En effet, « la démarche d’évaluation nécessite une rigueur méthodologique permettant de construire une objectivité basée, d’une part, sur la fiabilité des données recueillies et analysées, d’autre part, sur la confrontation des points de vue des acteurs impliqués dans la démarche ». Il nous a semblé judicieux, non seulement de croiser les exigences, mais, partageant les référentiels entre tous (usagers, professionnels, bénévoles, société civile, quand besoin), de confronter des regards différents, inévitables sources d’interrogations. Ce sont : * Le référentiel ARS Dordogne : * Le DARI- 2013 : (Document N°…/Annexes jointes) * Le Questionnaire d’auto-évaluation Bientraitance de l’ANESM- 2010. * La RBP : « Introduire le Questionnement éthique en ESSMS » -ANESM-2010
Cette participation a représenté 55.20 heures de travail, et a regroupé 148 personnes, réparties en 15 résidents, 34 familles, 9 bénévoles, 9 personnes extérieures et 90% du personnel. Les familles non présentes ont, cependant, pu accéder à l’information via le site internet (www.mdr-elne.com), renseigné par la direction à l’issue de cette rencontre. A noter l’extrême satisfaction des usagers sollicités, et la pertinence de leur participation. Le président du CVS, Gérard Auzeil, s’est, quant à lui, acquitté du remplissage d’une partie du questionnaire « bientraitance » (N° QUESTIONNAIRE D’AUTOEVALUATION « BIENTRAITANCE DES PERSONNES AGEES ACCUEILLIES EN ETABLISSEMENT » G- Organisation de l’établissement). Les résidents, quant à eux, ont participé (avec traçabilités), à des groupes d’évaluation, conduits par l’animatrice (9 résidants pour une heure de réunion), la cadre de santé (2 résidents pour deux heures de travail). Tant que faire se peut, avec les moyens humains, matériels et fonctionnels dont nous disposons, cette participation a « pris en compte les éventuelles difficultés d’expression des résidents ». (exemples : les réunions en CVS ne sont pas adaptées pour favoriser la compréhension et l’expression des résidants. Aussi les animatrices organisent des rencontres citoyennes où les personnes âgées sont invitées à se prononcer sur des thèmes qui les préoccupent et qu’ils ont choisi. De plus, la présence des bénévoles et du président du CVS chaque semaine permet de faire remonter les problématiques rencontrées et échangées lors de ces rencontres. Les familles jouent aussi un rôle important et leur place dans la vie de la Résidence fait l’objet d’une grande attention avec différents supports mis à leur disposition : le cahier de transmission, le mail, la rencontre directe avec la direction, les agents …..). Au final, il reste une quantité de résidents non « interrogeables, » mais qui « interrogent » les équipes, qui pratiquent des repérages comportementaux d’acquiescement ou de refus, de mal être ou de douleurs, etc. (communications non verbales) ; s’ils n’ont pas participé directement à l’évaluation, il a été tenu compte des problématiques que certains révélaient (ex : une déambulation permanente incite l’équipe à changer son mode et sa fréquence d’alimentation, et modifie ainsi l’organisation du travail et la prise en soins, l’appréhension du contact de l’eau sur la peau a amené les équipes à adapter certaines toilettes avec du shampoing sec afin que ce temps de soin devienne plaisir et non plus crispation, ou encore le lavage des sous-vêtements par certaines résidentes qui l’étendent sur leur balcon afin de leur permettre de maintenir leurs habitudes et leur utilité).
Comme l’indique la RBP « L’évaluation Interne : Repères pour les EHPAD »-Anesm-Février 2012, la démarche d’évaluation a voulu intégrer « les points de vue des acteurs concernés : les professionnels de l’établissement : représentants de l’organisme gestionnaire, président ou membre, désigné par le Conseil d’administration, équipe de direction, professionnels de soins, d’accompagnement, de services logistiques, etc. ; les intervenants extérieurs : libéraux, partenaires du territoire, bénévoles ; les résidents et leur entourage »4.
Le partage des autoévaluations a été décidé par le COPIL, et après une phase d’étude des référentiels, pour affiner le choix institutionnel, les temps suivants ont été ceux du partage avec les professionnels et les usagers, selon le calendrier présenté5.
Les questionnaires des référentiels ont permis d’établir la réalité des pratiques, et mesurer, l’adéquation ou l’écart entre le réel et l’attendu ; Tous les écarts ont été sentis comme des points d’interrogation, de contre-vérification, et à terme, comme des tremplins pour l’amélioration des pratiques. En effet, à chaque fois, les PAQ ont immédiatement été proposés, validés, formalisés et assortis d’un échéancier de réalisation et d’un ou de plusieurs référents6.
RESULTATS DE L’EVALUATION INTERNE Référentiel ARS Dordogne 
Nous avons exploré les 5 axes règlementaires de la RBP de l’ANESM, mais il nous a semblé intéressant de nous évaluer dans deux autres domaines : celui de la bientraitance et celui du questionnement éthique. Nous livrons ici les résultats de nos enquêtes : 7-1- Le référentiel ARS Dordogne de 2010 : Résultats : 1ère partie Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des prestations 1.1. Sécurité des usagers 1.1.1 - Sécurité du bâtiment et des installations 1.1.1.1- Accessibilité 1.1.1.2 - Amiante et plomb 1.1.1.3 - Sécurité incendie 1.1.1.4 - Gestion de crise 1.1.1 - Sécurité du bâtiment et des installations 1.1.1.1- Accessibilité Les conditions d’accessibilité de l’établissement ont-elles fait l’objet d’un contrôle par un organisme agréé ? Si des réserves ont été formulées, ont-elles été suivies d’un plan d’action ? □ D Absence de contrôle PAQ N°1 à CT : Faire intervenir un organisme 1.1.1.2 - Amiante et plomb Pour les établissements antérieurs à 1997, un dossier technique amiante (DTA) a-t-il été réalisé par un organisme agréé et est-il présenté à tous les artisans effectuant les travaux ? □ D Absence de DTA Un constat des risques d’exposition au plomb (CRET) a-t-il été réalisé (construction avant janvier 1949) ? Si les contrôles le nécessitent, des travaux sont-ils réalisés ? □ D Absence de CRET pour des constructions antérieures à 1949 PAQ N°2 à CT : Faire intervenir un organisme 1.1.1.3 - Sécurité incendie Les remarques de la dernière commission de sécurité incendie sont-elles prises en compte ? □ B Remarques et plan d’action La sécurité de l’établissement est-elle assurée par (au minimum) un personnel titulaire du SIAP, de jour comme de nuit ? □ Non : un agent de l’équipe d’entretien a le SIAP mais n’assure pas une présence 24h/24 et 365j/an 1.1.1.4 - Gestion de crise : Existe-t-il des procédures de gestion des risques non infectieux (prévention, gestion de crise et analyse) ? □ Oui : Plan bleu, prévention légionnelle, Cahier de maitrise sanitaire, Formation sécurité incendie, formation manutention, recueil des fiches techniques des produits utilisés. 1.1.2 - Prévention du risque infectieux 1.1.2.1 - Gestion du matériel de soins 1.1.2.2 - Hygiène des locaux 1.1.2.3 - Hygiène des mains 1.1.2.4 - Risque épidémique 1.1.2 - Prévention du risque infectieux 1.1.2.1 - Gestion du matériel de soins Existe-t-il une infirmière hygiéniste ? □ Non, mais convention avec le CLIN de Perpignan à raison de 8 demi-journée par an et une planification des thèmes prévue en fin d’année n-1. Du matériel à usage unique est-il systématiquement utilisé pour les soins ? □ A Utilisation systématique de matériel à usage unique PAQ N°3 : * Prévoir dans le plan de formation : DU IDE Hygiéniste * Se rapprocher du médecin hygiéniste du CLIN pour l’utilisation et l’élimination des bandes Velpeau (à CT par le cadre de santé) * Voir tableau PAQ en référence au DARI chapitre III : - mise en place MATERIOVIGILANCE par cadre de santé, - recensement des dispositifs médicaux par secteur (à CT par Mr Vélasco et Mme Palau avant fin septembre) - mise en place de protocole et traçabilité du matériel médical utilisé dans l’établissement (à MT par cadre de santé avec Ide et Méd coord) 1.1.2.2 - Hygiène des locaux Existe-t-il existe un dossier technique sur l’identification des produits d’entretien ? □ Oui Existe-t-il des procédures de nettoyage des locaux, le personnel est-t-il formé et une évaluation des pratiques (audits) est-elle réalisée ? □ A L’établissement répond aux trois exigences PAQ N°4 : *Revoir le classeur des fiches techniques des produits d’entretien et le réactualiser avec les derniers produits utilisés (à CT par Mmes Blondiaux M.C et Murin M) PAQ N°5 : *Reprendre les fiches de traçabilité concernant le ménage des lieux communs et des lieux privatifs : manque de supervision par RQ *Plan d’activité et traçabilité informatique du travail des ASH prévu avec l’achat d’un nouveau logiciel en 2014 1.1.2.3 - Hygiène des mains Existe-t-il des protocoles d’hygiène des mains conformes aux recommandations, sont-ils visibles? Le personnel a-t-il été formé ? □ A Il existe des protocoles visibles et l’ensemble du personnel a été formé PAQ N°6 : *Créer une fiche de distribution des SHA (solution hydro alcoolique) (à CT par Mmes Blondiaux et Murin) et une fiche de sortie par secteur des produits SHA stockés dans le placard de l’infirmerie (à CT par Mme Palau). PAQ N°6 : PAQ N°7 : *Faire réparer les points d’eau ne fonctionnant pas (couloir de l’infirmerie, nouveaux bâtiments) si possible prévoir système avec une cellule détecteur de présence (à MT/LT par ouvrier entretien) 1.1.2.4 - Risque épidémique Existe-t-il des procédures de gestion des risques épidémiques (de la prévention à la gestion de crise) ? □ B L’établissement satisfait en grande partie à l’exigence PAQ N°8 *Voir tableau PAQ en référence au DARI chapitre VI : Analyse et bilan des protocoles restant à faire + lien avec tableau sur la matériovigilance. 1.1.3 - Risques liés aux soins 1.1.3.1 - Chutes 1.1.3.2 - Circuit du médicament 1.1.3.3 - Contention physique 1.1.3.4 - Convention avec structure hospitalière 1.1.3.5 – Escarres 1.1.3 - Risques liés aux soins 1.1.3.1 – Chutes Existe-t-il des dispositifs de prévention des chutes, des fiches de déclaration des chutes, et les circonstances sont-elles analysées ? □ B La prévention et la déclaration des chutes est organisée, l’analyse est incomplète Il existe un protocole pour la déclaration des chutes, Fiche de déclaration en PSI. Des dispositifs de prévention existent :
, Toutes les déclarations de chute sont vues par le médecin traitant et toute action de réévaluation en découle par rapport au nombre de chûtes.
(Matériel de contention - sur prescription -n’est pas considéré comme prévention,) |
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