Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire








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Partiellement

Cuisine, plonge ASHQ, chaudière, espace animation, PUI, SAM RDC, Sols de l’annexe…
Le projet de restructuration a-t-il été mené autour d'un projet architectural global réfléchi en commun ?

Oui
L'établissement a-t-il fait l'objet d'un projet de remise aux normes (sécurité incendie…) ?

Oui
Le projet architectural répond-il aux besoins identifiés de la population accueillie ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante

Le projet tel que conçut s’adapte et répond aux besoins de la population accueillie. Il est inscrit sous forme de programmes d’investissement dans le PPI.
La conception actuelle des locaux répond-elle aux besoins de la population accueillie ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
Le bureau d'accueil-réception est-il identifiable et simple d'accès pour tous (résidents, familles…) ?

Oui
Les conditions d'hébergement dans l'établissement favorisent-elles le maintien du lien social : petits salon, accessibilité…?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
La conception des locaux permet-elle l'expression de la liberté d'aller et de venir de chacun ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
L'établissement offre-t-il un accès libre et facile à l’ensemble des espaces collectifs (salons, bibliothèque, salle d’animation, salle de télévision, lieu de culte) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
La conception des locaux permet-elle à l'ensemble des résidents de déjeuner en salle à manger ?

Oui
L'établissement dispose-t-il de locaux pour les prestataires extérieurs (pédicure, coiffeur, esthéticienne…) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
La conception des locaux permet-elle le respect de l'intimité ? (isolation phonique…)

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle
L'agencement des chambres permet-il au résident de s'approprier son espace privé (mobilier adapté, personnalisation…) ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
L'équipement des chambres répond-il individuellement aux besoins identifiés de la population accueillie ? (lits médicalisés matériel médical, mobilier, …)

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
L’établissement dispose-t-il d’une salle de kinésithérapie équipée ?

Oui
L'établissement dispose-t-il d'une unité protégée permettant l’accueil des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ?

Oui PASA en attente de conformité
L'unité protégée dispose-t-elle d'un jardin clos dédié ?

Oui
La conception des locaux de l’unité protégée est-elle conforme aux recommandations ministérielles ?

Oui
4.4. 5 - Le projet architectural comme réponse au projet social

La conception des locaux est-elle en phase avec l'organisation du travail ?

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle
L'agencement actuel des locaux rend-elle possible l’amélioration des conditions de travail ?

A Satisfait dans tous les cas et de manière constante
Le médecin coordonnateur dispose-t-il d’un bureau dédié ?

Oui
Les infirmiers disposent-ils d’un bureau dédié ?

Oui
Un espace de repos-restauration pour le personnel existe-t-il ?

Oui
Les vestiaires du personnel sont t-ils conformes aux exigences du droit du travail ?

B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle

Trop peu en nombre
PAQ N°63 : Aménager de nouveaux casiers LT
4.5 - Communication interne et externe en cas de crise

4.5.1 – La communication en interne en cas de crise

4.5.2 - La communication en externe en cas de crise
4.5. 1 – La communication en interne en cas de crise

Les procédures de gestion de la communication en cas de crises sont-elles définies et connues ?

Non

Les procédures de gestion de communication en cas de crises ne sont pas définies de manière généraliste. On en retrouve dans le cadre du plan bleu, on retrouve l’organisation interne des astreintes administratives, techniques et de direction. Ainsi, les agents peuvent joindre 24/24h ces trois astreintes qui ont pour mission de gérer la problématique soulevée.
PAQ N°8 : Politique de gestion de la communication en cas de crises à rédiger sur MT

4.5.2 – La communication en externe en cas de crise

Les procédures de gestion de la communication en cas de crises sont-elles définies et connues ?

Oui

Une procédure de gestion des crises en lien avec l’ARS est établie.


RESULTATS DE

L’EVALUATION INTERNE

Le Dari
vue hauteur

7-2- Le Dari (Document intégral de 2013 intégré dans les ANNEXES)

L’analyse de la situation de l’EHPAD au regard des exigences nous a conduit à élaborer des PAQ circonstanciés comme suit :

PAQ relatif au DARI : Chapitre III gestion du matériel de soins

et recoupé dans le Référentiel ARS DORDOGNE : Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.1 gestions du matériel de soin- DATE : 12/09/2013

REFERENTIELS

CHAPITRES


Suggestions en vue du PAQ (Projet d’amélioration de la qualité)




ETAT DE REALISATION  DES Traçabilités et supports de maintenances:

F= Fait/ AF=à faire

RESPONSABLE d’ACTION de procédures formalisées

DELAI :

CT

MT

LT

IQ de réalisation

DARI
REFERENTIEL

ARS DORDOGNE


III-Gestion du matériel de soins

1ère partie

1.1.2.1 Gestion du matériel de soins



Mettre en place une matériovigilance
Faire procédure de nettoyage du matériel médical des résidents


Sensibilisation du personnel à la gestion du matériel et entretien

Et gestion des stocks
Faire la liste du matériel médical (tous les dispositifs médicaux par secteur)

III A- Dispositifs médicaux

AS

IDE
Faire la liste du matériel non médical utilisé dans l’établissement

III B- Dispositif non médicaux

ASH

ENTRETIEN






AF

AF
AF lors de relèves

F dans le PSI (transmissions)
F : tableaux remis par secteur + recensement des docs

AF

AF

F : tableaux remis par secteur + recensement des docs
AF

Cadre de Santé
Cadre de Santé

Cadre de Santé

Cadre de Santé

AS : Mr Vélasco Eddy

IDE : Mme Palau Marie-Claude
ASH : Mmes Murin Martine et Blondiaux M.Chantal

MT /LT

CT (fait Cf PRO – du 3/10/2013)


CT

CT (fait Cf classeur matériovigilance)

CT(fait Cf classeur matériovigilance)

Nbre de matériels supervises et dont la supervion est tracée / nbre de matériels utilisés
Nbre de pers sensibilisé/ sur nbre de pers concernés (feuille de présence)







Recherche des notices





AF

Grpe référent

MT

Nbre de notices recensées / nbre de matériels utilisés





lecture des notices + dégagement des maintenances en M1 / M2 / M3




M1 : entretien par utilisateur

M2 : entretien par ouvrier de l’EHPAD

M3 : entretien par fournisseur

Sur contrat (M3A) ou

Sur appel pour panne (M3B)


Cadre de santé

Référent IDE /AS hygiène

Méd coord+ Pharma

Resp Ouvrier entretien


MT/LT

Nbre de maintenances déterminées/ sur le nbre de matériels utilsés







analyse bilan des protocoles, procédures de maintenances faits ou restants à faire (listing)







Cadre de santé

Référent IDE + Méd coord

MT/LT

Nbre de protocoles / nbre de matériels utilisés

PAQ relatif au DARI :

Chapitre II Gestion de l’environnement et des circuits

et relatif au Référentiel ARS DORDOGNE : Chapitre 1.1.2 prévention du risque infectieux

1.1.2.2 Hygiène des locaux

DATE : 12/09/2013

REFERENTIELS

CHAPITRES

Suggestions en vue du PAQ (Projet d’amélioration de la qualité)




ETAT DE REALISATION  DES Traçabilités et supports de maintenances:

F= Fait/ AF=à faire

RESPONSABLE d’ACTION de procédures formalisées

DELAI :

CT

MT

LT

IQ de réalisation

DARI

REFERENTIEL ARS DORDOGNE



II gestion de l’environnement et des circuits

  1. Les locaux


1.1.2.2 Hygiène des locaux

Réactualiser le classeur des fiches techniques correspondant aux produits d’entretien


Réactualiser les fiches de traçabilité du ménage des lieux privatifs et des lieux communs
Achat d’un logiciel intégrant le plan d’activité des ASH ainsi que la traçabilité





F : existence du classeur

AF : supprimer les fiches des produits non utilisés et rajouter les fiches techniques des nouveaux produits utilisés

AF (mise en place dès l’achat du nouveau logiciel)

AF


Resp qualité

Murin M et Blondiaux C


Resp qualité

Direction



CT (Cf classeur fiches technique)

MT


MT/LT


Nbre de fiches techniques/ nbre de produits utilisés

Nbre de fiches/ Nbre de locaux à nettoyer

























DARI



II gestion de l’environnement et des circuits

  1. Les locaux



Faire procédure de nettoyage des lieux de vie collectifs




AF : salles de restaurant RDC, 1er étage et 2ème étage

AF : PASA

AF : bar

AF : Solarium du RDC

AF : Solarium du 2ème Et

Qualiticienne + équipe ASH et d’animation

CT/MT

Nbre de procédure de nettoyage des lieux de vie / nbre de lieux de vie collectifs




  1. La restauration

Acheter des thermomètres pour mettre à disposition du personnel sur les lieux de restauration


Contrôle des T° des

réfrigérateurs
Formaliser un protocole en cas de T° non conforme





F : 1 thermomètre sur chaque salle à manger des étages

AF : protocole + traçabilité dans le cadre du PMS

F : dans le cadre du PMS


Diététicienne



CT

CT (fait Cf PMS)

Nbre de thermomètre en place sur chaque SAM/Nbre de thermomètres achetés
Nbre de T° notées sur fiche de traçabilité / nbre de jour par mois







Faire un protocole d’entretien des chariots de distributions des repas dans les unités




AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DM

















Faire un protocole d’entretien des réfrigérateurs + fiche de traçabilité





AF dans le cadre du PMS

Et de la matériovigilance des non DM


Diététicienne

Resp qualité


CT (fait Cf PRO-9/04/2013)


Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois







Faire un protocole d’entretien des micro-ondes




AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DM

F : sur planification du poste P2 tous les jours pour le RDC, et les postes P7 et P8 1fs/semaine selon calendrier

Diététicienne

Resp qualité

CT

Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois (Cf fiche de traçabilité)







Faire un protocole d’entretien des chauffes lait (4)




AF : dans le cadre de la matériovigilance des non DM

F : sur Planification du Poste P2 sur le Lundi et Mardi


Diététicienne

Resp qualité

CT

Nbre de nettoyage fait /nbre de jr sur le mois (Cf fiche de traçabilité







Faire un protocole d’entretien

Des carafes




AF : dans le cadre du PMS

Diététicienne

Resp qualité

CT







  1. Gestion du linge

Formaliser une procédure de gestion du linge propre

- du résident

- du personnel




AF : en cours d’élaboration

Resp qualité et resp de la lingerie

CT










Formaliser une procédure de gestion du linge sale

- du résident

- du personnel




AF : pour le personnel
F : Cf protocole circuit du linge sale des résidents oct 2013

Resp lingerie

Cadre de santé

CT










Achat de chariots de tri du linge sale à la production




F : achat de 9 chariots (1 par secteur) pour les AS

Cadre de santé et Direction

CT











Former tous les soignants au tri à la production ainsi que le personnel de lingerie





F : intervention du médecin hygiéniste du CLIN sur site pour la formation


Cadre de santé


CT (fait sur le 17 et 21/10/2013)


Nbre de pers formés/nbre d’utilisateur







Ne plus stocker le linge propre sur chariots des AS dans local du RDC




F : aménagement des locaux (4 réserves sur les étages) pour stockage des chariots par secteur

Cadre de santé et ouvriers

CT (fait Cf plan dans réserves)



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