Rapport d’evaluation interne 2013 sommaire
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x Oui Les commissions CHSCT se font trimestriellement et un PAQ avec son suivi est mis en place Le directeur établit-il des mesures et des évaluations de l’ensemble des processus établis ? x Oui 4.1.1.3 – La politique de l’établissement La politique de l’établissement est-elle clairement définie ? xOui Les acteurs internes et externes sont informés vers quoi le PE tend et les réunions avec les agents le rappellent à chaque fois. La politique qualité est-elle clairement exprimée ? x Oui Les partenaires connaissent-ils l’objectif global de l’établissement : centres hospitaliers, CLIC… ? x Oui Le directeur a-t-il fixé des objectifs mesurables ? x Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non
□ Oui □ Non PAQ N°51 à MT : : Mettre en place des IQ dans les différents domaines d’activités 4.1.2 – Amélioration de la qualité 4.1.2.1 - La méthode est définie et organisée 4.1.2.2 - La démarche d’amélioration continue de la qualité est managée 4.1.2.3 – Les moyens 4.1.2.1 - La méthode est définie et organisée L’évaluation de la qualité est-elle effectuée en interne ? □ Oui
* PMS et contrôles du CLIN (2013) * Buanderie- lingerie par le CLIN (2013) * DARI par le CLIN (2013) * Hygiène des locaux (2012)
Le directeur a-t-il défini une politique d’évaluation de la qualité ? □ Oui Engagement historique (depuis Angélique en 2006) Le directeur a-t-il planifié des objectifs mesurables pour l’amélioration continue de la qualité ? □ Oui Tous les moyens d’analyse de situations précitées ont fait l’objet de PAQ réalistes et mesurables ; Le directeur a-t-il mis en place une démarche structurée intégrant les résidents et les professionnels ? □ Oui Les résidents : CVS (3Xan), + expression libre et spontanée des usagers, auprès de la direction, rencontres citoyennes animées par les animatrices, cahier de libre expression, anonyme ou non, à l’accueil, Les professionnels :
Le directeur a-t-il mis en place des enquêtes de satisfaction ? □ Oui
□ Oui Avec des fluctuations de supports en fonction des années ; le support est en train d’être retravaillé, par les familles et par les résidents, pour leurs questionnaires respectifs
□ Oui Avec des fluctuations de supports en fonction des années ; le support est en train d’être retravaillé, par les familles et par les résidents, pour leurs questionnaires respectifs.
□ Oui Les prestations effectuées en sous-traitance font-elle l’objet d’une évaluation périodique sur la base d’un cahier des charges formalisé ? □ Oui Une seule sous-traitance : les énergies (gaz, eau chaude sanitaire, légionnelle…) : grosse politique de maintien de la qualité, et de mesures économiques des consommations, et de la qualité logistique de vie, mise en place pour 10 ans avec un prestataire, le toute supervisé par un expert indépendant de Montpellier, et par la directrice. 4.1.2.2 - La démarche d’amélioration continue de la qualité est managée Le directeur a-t-il nommé un référent aux principes d’amélioration de la qualité et à la méthode à employer ? □ Oui Le personnel a-t-il été sensibilisé et formé aux méthodes d’amélioration continue de la qualité ? □ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle Des groupes de travail ou comités de pilotages ont-ils été mis en place ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante 4.1.2.3 – Les moyens Le directeur a-t-il mis en place une procédure de signalement des dysfonctionnements ? □ Oui 9 Le directeur a-t-il mis en place un recueil des dysfonctionnements ? □ Oui □ Non Cahier des réclamations usagers (collectif, ou individuel selon souhait des résidents) Cahier d’entretien Déclaration sur PSI Document Unique et analyse des causalités et conséquences Les incidents et accidents donnent-ils lieu à une analyse permettant de prévenir leur réapparition? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante . PAQ N°52 à MT : analyse synthétisée et chiffrable des dysfonctionnements, des réponses et des délais Cette analyse donne-t-elle lieu à une modification de la procédure en cause ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante Par exemple : le circuit du médicament qui est une V2, en cours de réactualisation vers une V3 La nouvelle procédure est-elle formalisée ? □ Oui Les propositions d’amélioration font-elles l’objet d’une validation par le directeur ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante Les nouveaux documents font-ils l’objet d’une diffusion formalisée ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante Mise de connaissance par intranet, + émargement des lectures sur papier Un dispositif permet-il de vérifier que les procédures sont connues et appliquées de tous : sondage, enquêtes…? □ B Satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle L’exhaustivité est difficile à affirmer, mais les contrôles des pratiques et des applications protocolaires sont évaluées régulièrement lors de relèves, (avec rappels) ; la plupart des professionnels sont engagés, en tandem, dans des références thématiques (douleur, soins palliatifs, escarres…) ; les audits internes précités et les EPP réalisées mesurent aussi les niveaux d’acquisition et de pratiques et donnent lieu à des actions correctives ou préventives. Un suivi périodique des indicateurs qualité est-il mis en place ? □ C Peu ou partiellement satisfait PAQ N°51 à MT : Formation sur les IQ Les actions d’amélioration continues de la qualité font-elle l’objet d’une communication interne et/ou externe ? □ Oui En interne, les diverses rencontres de concertations entre la direction, les usagers et les intervenantes internes ou externe, permettent la diffusion de ces informations ; les CA et les CR en font état. En externe : Site www.mdr-elne.com, avec accès aux familles par codes, + mise en place d’un forum Affiches, portes ouvertes, compte rendus journalistiques des activités et des prestations… 4.1.3 – Les enquêtes de satisfaction 4.1.3.1 – La satisfaction des résidents est mesurée 4.1.3.2 – La satisfaction des familles est mesurée 4.1.3.3 - La satisfaction des personnels est mesurée 4.1.3.4 – Les résultats des enquêtes de satisfaction sont analysés 4.1.3.1 - La satisfaction des résidents est mesurée La satisfaction des résidents est-elle régulièrement mesurée (entre 1 an et 2 ans maximum)
□ Oui Q 68 à 72
□ Oui Partie 5
□ Oui ensemble du questionnaire
□ Oui Partie 2 Rencontres régulières des familles avec la diététicienne, dès qu’un problème nutritionnel, de nature physiopathologique, fonctionnelle, ou de goût apparaît. Formation « Humanitude-restauration » de tous les cuisiniers + ASH+AS+IDE, débouchant sur la mise en place d’un projet « Restauration », avec 4 groupes de travail (Petit-déjeuner, midi, goûter, soir), + définition de la politique nutritionnelle de l’établissement: enrichissement en fibres naturelles au lieu de médications, ou enrichissements protéinés à la place des compléments alimentaires
□ Oui Ensemble du questionnaire + PVI + réunions de secteurs
□ Oui Partie 3
□ Oui Partie 4
□ Oui 4.1.3.2 – La satisfaction des familles est-elle mesurée ? □ Oui Les supports d’enregistrements empruntent aux rythmes et aux préférences de chaque familles : réunions des familles 3X an, CVS 3X an, Cahiers de réclamations individuels ou collectifs, selon choix ces sorties, Forum et accès au site internet par codes, etc…
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui mais pas de manière formelle 4.1.3.3 - La satisfaction des personnels est-elle mesurée ? La satisfaction des personnels est-elle régulièrement mesurée (entre 1 an et 2 ans maximum) ?
□ Oui CTE, CHSCT, relèves, représentants du personnel, syndicats, et contacts directs avec la direction
□ Oui CTE, CHSCT, relèves, représentants du personnel, syndicats, et contacts directs avec la direction
□ Oui Validé en CTE, mis en diffusion 15 jours avant la date du CTE, et élaboré sur la base des recueils des demandes des agents lors de l’entretien annuel d’évaluation, sur la base des EPP effectuées, et en réponse aux objectifs fixés dans le PE+ note de service affichée avant validation finale pour permettre un 2ème retour.
□ Oui Entretien d’évaluation annuel, taux de participation aux réunions de soutien mensuelles, demandes particulières parfois 4.1.3.4 - Les résultats des enquêtes de satisfaction ? Les résultats des enquêtes de satisfaction sont-ils analysés ? □ Oui Les résultats sont-ils communiqués et/ou diffusés ? □ Oui Les résultats font l’objet de réunions de travail consécutives audits résultats, et entrainent des modifications institutionnelles, organisationnelles, prévisionnelles, quand besoin. Exemples:
Les résultats des enquêtes de satisfaction sont-ils communiqués au conseil de la vie sociale ? □ Oui Oralement, le débat est collégial Des actions d’amélioration sont-elles mises en place ? □ A Satisfait dans tous les cas et de manière constante Des objectifs mesurables sont-ils fixés ? □ Oui 4.2 - Les ressources humaines, management et organisation du travail 4.2.1 - L’analyse des besoins 4.2.2 - Le processus de recrutement 4.2.3 - L’accueil du nouveau salarié 4.2.4 – Le document unique 4.2.5 - La gestion des ressources humaines 4.2.5.1 – L’entretien d’évaluation 4.2.5.2 – L’accès à l’information 4.2.5.3 - L’organisation de l’établissement 4.2.1 - L’analyse des besoins L’établissement dispose-t-il d’une gestion prévisionnelle des ressources humaines en terme :
□ oui Travail élaboré par un agent administratif lors d’une licence management des petites organisations. Certains outils sont réactualisées (tableau des effectifs) mais le bilan social n’est pas fait annuellement. PAQ N°53 à CT : Rédiger le bilan social annuellement CT
□ Oui Chaque nouvelle fonction est présentée en CTE qui valide la fiche de poste.
□ Oui Réactualisation des GIR lors des réunions de secteur tous les jours. Les statistiques qui découlent des plans de soin. PAQ N°54 à MT : Voir avec le nouveau logiciel de soin et les maintenir à jour. Ce logiciel doit retracer le plan d’activité par service et spécifique pour AS, ASH, IDE, Animatrice, Médecin, Psy, Diét, Kinés Les besoins en termes de postes et de compétences requises sont-ils définis :
□ Oui Recrutement adaptés aux exigences et compétences recherchées dans la mise en œuvre du PE.
□ Oui Réunion de concertation et de direction avec les différents membres de la direction et responsables de service. L’adéquation entre les moyens quantitatifs et qualitatifs est–elle évaluée régulièrement au regard de l’évolution du GMP/PMP ? □ Oui Une adéquation est mise en œuvre en interne tant qualitativement (formations massage, sophro, validation, ….) que quantitativement (harmonisation avec les contrats aidés qui viennent combler le manque de personnel titulaire au regard de l’évolution des besoins de la PA). Ceci, dit le renouvellement des CT a du retard et nos indicateurs PMP et GMP sont de 2007 ; donc enveloppe sous-estimée par rapport à la réalité. Les fiches « fonction » sont-elles actualisées ? □ Non |
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