Alicia Roehrig et Thomas Reverdy








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3.Expérience passée, récits d’incidents, biais d’interprétation


Avant d’étudier comme les cultures de sécurité interagissent dans l’entreprise, il convient de comprendre comment elles se constituent et se transmettent au sein de chaque métier. L’expérience, de même que le partage de cette expérience par les récits, sont souvent considérée comme le meilleur moyen pour constituer une culture de sécurité. Le partage du récit concourt à la construction d’une mémoire collective des accidents qui facilite l’appréciation des situations de danger et des comportements permettant de les éviter.

Les récits sont construits dans des espaces organisationnels et relationnels qui sont suffisamment distants et séparés les uns les autres pour que les mêmes faits fassent l’objet, rapidement, d’interprétation et de mise en récit différentes. C’est là toute la difficulté : il est impossible de construire la production et la circulation de ces récits, chaque groupe d’acteurs étant tentés d’ajuster le récit de telle façon qu’il conforte ses croyances ou sa position. Dans l’ensemble des causes qui peuvent être invoquées, les individus mettent en valeur leur contribution personnelle en cas de réussite et la responsabilité des autres en cas d’échec. Les événements sont d’abord réinterprétés avant d’être mémorisés, ce qui introduit de nombreux biais. Les récits deviennent des ressources pour des réalités construites. Il n’est pas toujours possible de stabiliser les interprétations divergentes d’une situation.

C’est aussi le cas au sein des projets, où rapidement de nombreux récits circulent. Ainsi, Amtoft (1994) suggère que les managers se saisissent de ces récits pour défendre leur stratégie et leurs exigences. La formulation du récit est le lieu d’une négociation des orientations du projet : « In order to avoid problems and confusion resulting from the different stories about the project, it is important to focus on the story about the project as a collective process of creation, i.e. a dialogue between the interested parties and the project group, where the ‘truth’, i.e. the common purpose of and opinion about the project, is negociated just like the rest of the project structure » (Amtoft, 1994, p. 232). Le récit est un des outils dont disposent les acteurs de la sécurité car il permet de partager des expériences, des bonnes et des mauvaises pratiques, mais aussi parce qu’en sélectionnant des événements significatifs, l’organisation construit des références collectives en termes de sécurité.

Les relations de dépendance ou de rivalité entre les métiers se retraduisent souvent dans la construction des récits au sein de chaque métier. La théorie des attributions affirme notamment que les difficultés liées aux relations de dépendance vis-à-vis d’autres acteurs sont généralement imputées à autrui (dans les discussions quotidiennes, dans nos représentations) et même aux intentions d’autrui, que l’on imagine volontiers comme égoïstes ou malveillantes. Les causes d’une anomalie, engendrant ou non un accident, sont plus rarement imputées au contexte organisationnel, ou même à sa propre action. Ces attributions systématiques entrainent, en situation de conflit, des attitudes défensives qui s’entretiennent les unes les autres. Dans le cadre du projet, cela peut se traduire par des dérives dans la construction des analyses de causes et des retours d’expérience (REX) dont le principal enjeu devient l’attribution des responsabilités et non l’examen des causalités et la recherche de solution préventive.

Ainsi, M’Baye, Kouabenan & Sarnin, (2009) montrent que des biais d’analyse des causes restent importants dans les démarche de retour d’expérience en principe orientée vers l’objectivation des événements et des situations. L’absence de participation des ouvriers aux pratiques de REX et d’espaces de dialogue entre les deux groupes hiérarchiques pose le problème de la qualité des informations qui parviennent aux ouvriers, mais aussi celui de leur compréhension des actions correctives prescrites. L’absence d’information sur les causes profondes des accidents, et sur les raisons pour lesquelles les actions correctives sont définies, n’incite pas les ouvriers à s’impliquer dans les pratiques de REX. Bien au contraire, elle tend à renforcer leur méfiance à l’égard de leur hiérarchie.

Les auteurs de cette recherche ont souhaité voir si le fait que les cadres ou les ouvriers participent à des démarches d’analyse des causes avait une influence sur leur perception de la démarche, mais aussi des incidents. Leur résultat est contre-intuitif : les cadres imputent d’autant plus les causes des accidents à des facteurs internes aux ouvriers qu’ils ont déjà participé à des séances d’analyse d’accidents. À l’inverse, les ouvriers attribuent d’autant plus les causes des accidents à des facteurs organisationnels, qu’ils ont déjà participé à des « réunions arbre des causes ».

Les auteurs expliquent ce résultat de la façon suivante : les règles de traitement des accidents confient la responsabilité des analyses d’accidents aux supérieurs hiérarchiques directs des victimes (« managers de première ligne »). Aussi, apparaît-il que les « réunions arbre des causes » confrontent les supérieurs hiérarchiques et les subordonnés hiérarchiques autour d’un accident qui les implique directement les uns et les autres. Cette situation éveille les réactions défensives des acteurs du REX. En d’autres termes, il apparaît ici que l’organisation actuelle des « réunions arbre des causes » ravive davantage les réactions défensives des participants qu’elle ne favorise l’apprentissage à partir de l’analyse des accidents.

Voilà comment un technicien évoque les comptes rendus d’incident formalisés par les ingénieurs : « Moi, j’aime bien aller voir les rapports d’accidents quand on nous les met sur Lotus [messagerie intranet]. Oui, j’y vais par curiosité, rien que pour voir comment ils [les cadres] ont retourné les choses. Des fois, je te dis, tu vas voir un accident, un accident va se passer devant toi, mais quand tu vas regarder le rapport on dirait que ce n’est pas le même accident. Toi-même tu te mets à douter, à te demander si tu y étais vraiment. En plus, comme ils savent écrire, ils te tournent bien les mots et tout. Ils font tout pour qu’à la fin, ce soit le gars qui prenne tout sur lui. Moi j’ai vu des fois que le gars ce n’est pas sa faute, qu’il y est pour rien et tout, mais dans le rapport c’est tourné d’une façon que tu as l’impression que c’est le gars qui a fait une erreur ou en tout cas c’est à cause de lui qu’il y a eu l’accident. »

La puissance de ces biais dans l’analyse des causes d’incident n’encourage probablement pas une prise de conscience des différentes responsabilités, chacun (autant les opérateurs que les cadres et ingénieurs) ayant naturellement tendance à mémoriser les causalités des incidents qui n’implique pas sa propre responsabilité ou celle des personnes qui ont la même position que lui. Les attitudes défensives des acteurs à l’occasion de l’analyse des incidents les encouragent à se focaliser davantage sur les responsabilités des autres acteurs que sur leur propre responsabilité.

Ainsi, on ne peut jamais faire totalement confiance ni l’expérience ni aux récits dans la construction d’une culture de sécurité, dans la mesure où ceux-ci ne sont pas exempts de biais d’attribution, d’autant plus forts qu’ils peuvent répondre à des stratégies défensives. Ces stratégies défensives existent dans tous les groupes professionnels, y compris ceux qui n’appartiennent pas à des organisations. Ainsi, chez les bucherons professionnels (Schepens, 2005), les récits d’incident comportent de nombreuses réinterprétations dont l’objectif est de se rassurer sur ses compétences, sa capacité à maîtriser le risque ou simplement minimiser le niveau de risque inévitable dans ce type de métier. Ces stratégies défensives peuvent limiter les dynamiques d’apprentissage par les professionnels ainsi que la réception du discours sécuritaire.
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